茎突隔膜——头颈部筋膜大乱斗（下）

《上篇》理了理“常规”的头颈部筋膜和间隙间隔，《下篇》来捋一捋复杂的颅底筋膜。这部分内容目前研究远未完善，还有很多未知和争议，这里仅是记录相关重要文献的个人理解。

一、茎突隔膜侧方解剖、颞下窝定义概述

该领域必定引用的一篇文献来自Sekhar教授，这是个人认为详细研究茎突隔膜的最重要文献：

Bejjani GK, Sullivan B, Salas-Lopez E, et al. Surgical anatomy of the infratemporal fossa: the styloid diaphragm revisited. Neurosurgery. 1998;43(4):842-852; discussion 852-843.

此文开篇，Sekhar教授就提出了一个充满争议的重要话题：颞下窝（infratemporal fossa）的定义。他总结了两种定义：狭义——蝶骨大翼下方空间；广义——中颅窝底下方空间。神外领域从上方视角论述颞下窝解剖的重要文献（Vrionis FD，1996）和Rhoton学派都采用了狭义的定义，具体界限如下：

  • 前：上颌骨后外侧壁

  • 后：鼓骨前壁、茎突

  • 内：前部-外侧翼板，后部-翼内肌、腭帆张肌

  • 外：下颌支

  • 上：蝶骨大翼颞下嵴（infratemporal crest）以下部分

  • 下：开放，通颈部

而论及手术入路，所谓的颞下窝入路体系（Fisch、Fukushima）都采用了广义的定义，即包含了更后方的咽旁间隙（依据《上篇》新命名，parapharyngeal compartment，PPC）、更外侧的咬肌区（masticator compartment，MC）和腮腺区（parotid compartment，PC），例如FischA入路和Fukushima后方颞下窝入路，在处理颈静脉孔区病变时必然涉及上述区域。Sekhar的观点也是广义，具体界限如下：

  • 前：上颌结节（maxillary tuberosity）、翼下颌缝（pterygomandibular raphe，见下文）

  • 后：椎前筋膜

  • 内：咽外侧壁

  • 外：腮腺-咬肌表面的皮肤

  • 上：蝶骨大翼颞下嵴以下部分+岩骨鼓骨的颅底面以下部分

  • 下：开放，至下颌角水平

图1：颞下窝狭义（蓝）和广义（红）的界限

这一广义的空间，又借一层筋膜和肌肉分为两部分：前外侧的翼下颌区域（pterygomandibular region），即上述狭义的颞下窝界限+MC；后内侧的上颌咽区（maxillopharyngeal region），即PPC+PC。这层重要的筋膜+肌肉即为翼间筋膜（interpterygoid fascia，IPF）+翼内肌（medial pterygoid muscule，MPM）。而另一层筋膜将上颌咽区分为茎突前区（prestyloid region）和茎突后区（poststyloid/retrostyloid region），该筋膜即为我们的主角——茎突隔膜（styloid diaphragm，SD）。由于后来主流的观点是将MC和PC划分出去，因此可以理解为茎突隔膜SD将咽旁间隙PPC分隔成了上述两部分。

图2：广义颞下窝的分区，红-翼下颌区域（狭义颞下窝），蓝-茎突前区，紫-茎突后区，蓝+紫=咽旁间隙，蓝+紫+腮腺=上颌咽区，翼间筋膜IPF分隔红-蓝，茎突隔膜SD分隔蓝-紫

关于IPF，Sekhar文中未详细描述（具体见下文）。关于SD，Sekhar给出了其定义：

  • It is formed by the posterior belly of the digastric muscle, the styloid muscle group (stylohyoid, styloglossus, and stylopharyngeus), the stylohyoid and stylomandibular ligaments, the stylopharyngeal fascia, and the fascia extending from the digastric muscle to the sternocleidomastoid muscle (SCM).

  • It is attached to the exocranial surface of the base of the cranium along a line from the anterior border of the mastoid process, through the styloid and vaginal (tympanic bone) processes, ending at the anterior border of the carotid canal.

  • With its muscular components, the diaphragm can be a hindrance to the surgical exposure of the upper segment of the cervical ICA.

简单来说：1、SD由茎突肌群为主的多块颅底肌肉及多条韧带融合而成；2、它附着于颅底（原文所述界限尚不完整，见下文）；3、意义在于对高颈段ICA的阻碍（保护）。

针对第1点，Sekhar将SD分为了较厚的内侧部和较薄的外侧部，两者的分界为茎突。内侧部又称为茎突咽膜（stylopharyngeal fascia，SPF），其定义为：位于茎突、咽后外侧壁、颈内动脉管开口前缘之间三角形区域内的筋膜。外侧部向后外侧，包饶茎突肌群、二腹肌后腹和胸锁乳突肌前部，向上于鼓骨鞘突、乳突前缘附着于颅底，向前与腮腺筋膜（见下文）相融合。

这里需简单插一下茎突肌群的解剖，三块肌肉分别是茎突舌骨肌（SHM，面神经支配）、茎突舌肌（SGM，舌下神经支配）和茎突咽肌（SPM，舌咽神经支配），空间排布、与二腹肌、舌咽神经和舌下神经的关系见下图。另外，从茎突尚发出两条韧带：茎突下颌韧带（StML）和茎突舌骨韧带（SHL）。

图3：茎突肌群的解剖，摘自Ture、Fukushima相关文献和艾氏解剖学视频，其中最重要的一点是：SPM是颅外段舌咽神经的重要定位标志，舌咽神经位于其后下缘，其本身也是舌咽神经支配的少数肌肉之一（另外还有咽上缩肌）

根据上述肌肉、韧带的空间分布，SD又被分隔成了3个三角，从前内到后外排布：

  • 茎突舌骨肌前三角（prestylohyoid triangle）：内侧界为SGM、SML和SHL，外侧界为SHM。该三角内穿梭有颈外动脉ECA及其所有分支（耳后动脉除外）；

  • 茎突二腹肌三角（stylodigastric triangle）：介于前内侧的SHM和后外侧的二腹肌后腹之间。颈内静脉（IJV）贴此三角走行，并有枕动脉和副神经跨越；

  • 外侧三角（lateral interval）：介于二腹肌后腹和胸锁乳突肌之间，副神经经此进入胸锁乳突肌。

图4：侧面观，茎突隔膜的分部、相关三角。左1，外侧三角；左2，所有3个三角及相关的神经血管，可见SD内侧部的SPF；左3，翻开茎突肌群；左4：磨开鼓骨和岩骨，暴露ICA高颈段和岩骨段

现在回头看《上篇》开头的手术图片，即可理解SD在我们侧方入路手术中的意义。

ECA主干是从SD的后内侧的poststyloid region穿过SD到达其前外侧的prestyloid region，穿越的层面恰位于SHM和SGM之间的prestyloid triangle。耳后动脉在该穿越处的前方即Sekhar广义的prestyloid region（即影像学的腮腺间隙parotid space）发出，其层面与ECA的终末支颞浅动脉在同一层面。其余的ECA分支都在主干穿越SD之前就发出，即都从poststyloid region发出，在到达各自支配区域过程中，需各自穿越SD：例如上颌动脉，最终进入狭义的颞下窝，是prestyloid region更外侧的区域，不仅需穿越SD，还需穿越IPF；枕动脉，向后上走行，贴着二腹肌深面、头最长肌的深面或浅面，最终从头夹肌的前上缘穿至头夹肌的浅面，上述走行层面都是在SD的深面，因此，在乙状窦后开颅中，头夹肌深面的那层膜就是Fukushima说的SD，对其充分保护是防止枕动脉意外破裂的解剖学基础。在处理起源于狭义颞下窝或茎突前间隙的肿瘤时，应该利用深面的SD，保护其深面茎突后间隙内的重要血管神经。在颈动脉内膜剥脱手术时，则需在外侧三角打开SD，方可暴露茎突后间隙内的颈动脉鞘。

二、茎突隔膜下面观、咽旁间隙顶壁

Sekhar教授从外侧对SD解剖进行了详尽的阐述，2004年JT Keller团队从下面观再次详细讨论了SD，重点关注咽旁间隙的顶壁：

Maheshwar AA, Kim EY, Pensak ML, Keller JT. Roof of the parapharyngeal space: defining its boundaries and clinical implications. The Annals of otology, rhinology, and laryngology. 2004;113(4):283-288.

文中主要描述了3个颅底筋膜：medial pterygoid fascia、tensor veli palatini fascia、pharyngobasilar fascia。

  • 翼内筋膜medial pterygoid fascia（MPF）：起于翼内肌后上缘，经内侧翼板舟状窝（scaphoid fossa，由内侧翼板后缘裂开形成）的内侧界至蝶骨棘（sphenoid spine）的连线附着于颅底，分隔外侧的狭义颞下窝和内侧的咽旁间隙。根据这个描述，个人认为，Keller的MPF即为上文Sekhar的翼间筋膜IPF，其界限的描述恰恰是Sekhar文献中所忽略的。

这里简单插一下翼内肌、翼外肌的解剖。翼内肌（MPM）有一较小的浅头，起于腭骨锥突（palatine pyramidal process）和上颌结节（maxillary tuberosity），走行于翼外肌下头的浅面；较大的深头，起于外侧翼板的内表面和翼窝（pterygoid fossa），走行于翼外肌下头的深面；两头均向后外下行至下颌支后下部和下颌角的内表面。翼外肌（LPM）上头起于蝶骨大翼下表面和颞下嵴；下头起于外侧翼板的外表面；两头均水平向后外侧走行，下头附着于下颌骨髁突的翼肌凹（pterygoid fovea），上头附着于颞下颌关节的关节盘和纤维囊。在两块肌肉的四个头之间，穿行着上颌动脉和下颌神经的各个分支，且位置关系存在各种变异，上颌动脉的走行也因此分为内侧型和外侧型（详见《神外“IMax”——回顾上颌动脉EC-IC搭桥的术式变迁》）。

图5：翼内肌、翼外肌解剖

  • 腭帆张筋膜tensor veli palatini fascia (TVPF)：起于腭帆张肌（TVPM）外侧面，向后外侧延伸至茎突并与茎突肌群的筋膜相融合。根据这个描述，个人认为，Keller的TVPF即为SD的前方部分。然而尚有个疑问，根据Sekhar，SD以茎突分为前后两部分，前部为茎突咽膜SPF；此处Keller的TVPF也位于茎突前方，两者是同一成分吗（见下文）？无论如何，Keller的文献告诉我们，TVPM-SD应作为一个整体来理解，事实上，曾有学者已经将此筋膜命名为“tensor-vascular-styloid fascia（TVSF）”（Som PM，1996）。另外，Keller认为茎突前/后间隙的命名不合理，而建议命名为前外侧间隔（anterolateral compartment）和后内侧间隔（posteromedial compartment），确实更符合实际解剖方位，但并未广为接受。本文依然采用习惯的茎突前/后间隙的命名。

这里简单插一下腭帆张肌和腭帆提肌的解剖。两块肌肉都是咽鼓管膜壁（membranous wall）的成分。腭帆张肌（tensor veli palatini muscle，TVPM）起自蝶骨棘（sphenoid spine）、舟状窝（scaphoid fossa）、咽鼓管软骨的外侧板，肌肉呈一倒三角，形成的肌腱绕翼突钩（pterygoid hamulus）向内急转形成软腭的腭腱膜（palatine aponeurosis），其由三叉神经下颌支支配。腭帆提肌（levator veli palatini muscle，LVPM）起自岩骨下表面，紧邻颈动脉管开口前方，平行咽鼓管走行方向，位于咽鼓管软骨内侧板的下方而无直接附着，向前下内于翼突钩后方加入软腭，由迷走神经支配。

图6：腭帆张肌、腭帆提肌解剖，注意：右图tsll应为tvpl（腭帆张肌外层）

  • 咽颅底筋膜pharyngobasilar fascia（PBF，或称pharyngeal aponeurosis）：附着于翼突钩、内侧翼板后缘、咽鼓管软骨部，于颈动脉管外口的前方附着于岩骨的下表面，向内于头长肌前方附着于枕骨的咽结节（pharyngeal tubercle）。咽上缩肌（superior pharyngeal constrictor muscle，SPCM）构成PBF的下界，SPCM通过PBF固定于颅底。PBF两侧存在缺口，即sinus of Morgagni，或称lateral pharyngeal recess，咽鼓管软骨部和LVPM借此穿行入咽。PBF构成了咽旁间隙的内侧界。

这里简单插一下PBF在鼻颅底手术中的意义：将其充分剥离可更好地显露下斜坡；其向外侧，PBF延续为咽鼓管和咽隐窝（fossa of Rosenmüller）上方以及破裂孔下方的致密筋膜，Kassam称该区域的这些致密筋膜为“ICA sock（颈内动脉袜套）”，联合翼管神经（vidian nerve）和近期Miranda提出的翼蝶缝（pterygosphenoidal fissure），可为斜坡旁段paraclival ICA起始部（即破裂孔段ICA）的显露提供重要解剖标志。

图7：咽颅底筋膜的解剖及意义

由此，Keller为我们清晰勾勒出了咽旁间隙顶壁的界限：

  • 前：舟状窝尖端

  • 内：咽颅底筋膜PBF

  • 外：翼间筋膜IPF，经蝶骨棘

  • 后外：茎突

  • 后：颈静脉孔后缘

（注意，外和后外之间似乎有空缺，是开放还是封闭，见下文）

图8：Keller的咽旁间隙顶壁和3条重要筋膜

三、Rhoton风格颅底筋膜逐层显微解剖

2019年，曾经Rhoton实验室的Komune在尸头上精雕细琢般呈现了上述复杂区域的筋膜解剖，对上述筋膜有了更清晰的定义，也展示了其他颅底筋膜和韧带。

Komune N, Matsuo S, Nakagawa T. The fascial layers attached to the skull base: A cadaveric study. World neurosurgery. 2019.

图9：Komune制作的颅底筋膜解剖标本，红-狭义颞下窝、蓝-茎突前间隙、紫-茎突后间隙

对着Komune文中的精美标本看图说话（标本颅底朝上，视角为从后外观察左侧颅底的下表面）：

图10：展示翼间筋膜IPF和卵圆孔附近韧带/肌肉

Komune显示的IPF（黄色三角标记）包裹翼内肌的内外侧面，沿蝶岩缝（sphenopetrosal fissure）和鼓鳞缝（tympanosquamous suture）走行，附着于卵圆孔内侧和蝶骨棘。其外侧部增厚，从而形成了蝶下颌韧带（sphenomandibular ligament，SML），附着于蝶骨棘至鼓鳞缝区域（图10-E）。因此，IPF经蝶岩缝-蝶骨棘-鼓鳞缝，以蝶骨棘为节点，前方是正常部分，后方是增厚部分，即蝶下颌韧带，止于下颌骨内侧面的小舌（lingula）。由此，个人猜测，蝶下颌韧带和翼内肌也许就是同一结构的韧带化和肌肉化。IPF的上部靠近颅底侧较薄弱，有神经血管穿行（图10-E）。此图证实，狭义颞下窝与咽旁间隙的分隔，并不是翼突内侧板，而是位于翼突内侧板和外侧板之间的IPF。

图10-C和D显示了卵圆孔附近的外侧翼肌（lateral pterygoid muscle）的解剖，其包含两个成分，翼翼（pterygoalar）韧带/肌、翼棘（pterygospinous） 韧带/肌。前者在卵圆孔的外侧、靠上，后者在卵圆孔的内侧，靠下；两者均位于IPF外侧，故均属于狭义颞下窝范畴。下牙槽神经和舌神经从两者之间穿出。

图10-D和E还显示了鼓索（chorda tympani）的解剖，这里插一下关于蝶骨棘附近蝶-鳞-岩-鼓4块颅骨、5条骨缝的解剖：鼓鳞缝、岩鼓缝、岩鳞缝、蝶岩缝、蝶鳞缝。蝶岩缝、蝶鳞缝较好理解，是蝶骨大翼分别与颞骨岩部和鳞部的分界。鼓鳞缝、岩鼓缝、岩鳞缝则关系较为复杂，前者向内走行时分裂为后两者，而鼓索出颅处多位于岩鼓裂的最内端、蝶骨棘的内侧（图11）。从Komune的图中可见，鼓索从岩鼓缝出颅，贴着翼棘肌的下缘，从蝶骨棘内侧到达外侧，加入出卵圆孔的V3舌神经支。但是，鼓索与IPF的关系还是不清，个人推测是鼓索穿越了IPF，从咽旁间隙的prestyloid区到达了狭义颞下窝。原因是，就看鼓索出颅处的岩鼓缝与IPF-SML附着的鼓鳞缝之间的关系，岩鼓缝位于鼓鳞缝的后内侧，即推测鼓索出颅处也位于IPF的后内侧。

图11：鼓鳞缝、岩鼓缝、岩鳞缝的关系（右图为汤文龙老师馈赠）

图12：茎突隔膜SD-TVSF、咽颅底筋膜PBF的解剖

对于SD，Komune沿用了上文提到的tensor-vascular styloid fascia（TVSF）的命名，它的界限同上述，茎突下颌韧带（StML）属于其范畴内。下文我都称之为SD-TVSF。这里提到了其在蝶骨棘附近存在一薄弱点（图12-A中粉红色标记），在该点前方、TVPM的内侧，即为茎突咽膜SPF，这完全符合上文1998年Sekhar的文献，即把SPF看做是SD的前方和内侧延伸。上图清晰显示SPF和SD-TVSF分别位于TVPM的内侧面和后下内缘，可以认为TVPM位于两者之间。SPF向内覆盖LVPM外侧面（图12-E），向前连于咽鼓管前方的鼻咽部粘膜下的致密厚纤维层（图12-F），这层厚纤维层，环绕LVPM的前、内侧界，向内构成咽外侧壁的外侧界，向后延续为咽颅底筋膜PBF，咽鼓管软骨应该就是穿破此层膜，进入咽内。由此，从内到外的颅底肌肉及筋膜层次为：厚纤维层（PBF的前方延伸）、LVPM、SPF、TVPM、SD-TVSF、IPF、MPM。

图12A，SD-TVSF外侧缘和SML外侧缘之间似乎是开放的，也即上文Keller定义的咽旁间隙的后外侧开口，这一问题见下文（图17）。

这里又要插另外一个筋膜：颊咽筋膜（buccopharyngeal fascia，BPF）。Komune认为，BPF包饶咽上缩肌SPCM和颊肌，PBF则是SPCM的上方至颅底的延伸，因此，在SPCM上方的区域，PBF和BPF其实融为了同一层。说到BPF又不得不说颊肌（buccinator），虽属于面肌，且由面神经支配，但颊肌本质上更与咽上缩肌相似，都构成消化道的壁，两者之间借翼下颌带/缝（pterygomandibular band/raphe，PMB）相隔，该结构可看做颊肌和咽上缩肌共同的肌腱，连接于翼突钩尖端与下颌骨磨牙后三角（retromolar trigone）后界之间。口轮匝肌（orbicularis oris）是颊肌及口周其他面肌的延续，因此可看做消化道和体表共有的括约肌（图13）。

图13：翼下颌带PMB、颊肌的解剖

图14：椎前筋膜、颈动脉鞘、SD的后方延续

上图可见，前纵韧带（ALL）位于中线，非常厚；头长肌前方筋膜位于外侧；两者的前表面位于同一层面（图14-A、B、C）。此文标记的椎前筋膜（prevertebral fascia，PTF）仅指狭义的椎体前方、椎前肌群后方的筋膜（根据《上篇》的新命名规则，椎前筋膜应该包含椎前肌群前表面的筋膜（即图中的fascia of the longus capitis）（见下文））。图中也直观地反映了颈动脉鞘筋膜的来源，即紧贴血管壁的应该就是颅底骨膜层的延伸，而其四周复杂的筋膜网络则是来自于上述各个筋膜（图14-B、D）。附着于枕乳缝、包饶二腹肌后腹的筋膜，即为乙状窦后开颅中Fukushima所谓的SD（后部延伸），可见OA走行于此膜的深面，完全符合乙状窦后开颅术中所见。

图15：矢状切面的内面观，翼状筋膜

上图可清晰显示翼状筋膜（alar fascia，AF）（《上篇》命名体系中颈深筋膜深层的一部分）并不直接附着颅底，而是起自C1层面下方，向上融合于头长肌筋膜，位于颊咽筋膜BPF和椎前筋膜PVF之间。AF可以理解为头长肌筋膜向下向两侧的延伸。现在再来理解PVF，根据图15-A，PVF应该如本文所指，仅指紧贴椎体前方的筋膜，与AF完全独立（C1以下更明显），而头长肌及其筋膜可看做是AF分裂包饶的结构（C1以上）。PVF和AF之间即所谓的“danger apace”，AF和BPF/PBF之间则为所谓的“咽后间隙”。

图C去除咽外侧壁（咽上缩肌）和LVPM，进入咽旁间隙的poststyloid，显露TVPM和SD-TVSF内表面。图D去除TVPM，保留SD-TVSF，进入咽旁间隙的prestyloid，显露部分MPM-IPF的内表面（翼静脉丛遮盖）。图E去除SD-TVSF和翼静脉丛，完整显露MPM-IPF的内表面，可见IPF的薄弱部。图F去除IPF，进入狭义颞下窝，可见颞下窝内的神经血管。由此也可见，翼静脉丛可同时存在与SD-TVSF外侧的咽旁间隙prestyloid部和狭义颞下窝内，借IPF的薄弱部相沟通。

四、经鼻前方视野下茎突隔膜的解剖

根据图15的由内向外的视野，再来简单看看经鼻内镜下茎突隔膜的解剖意义。

  • Simal-Julian JA, Miranda-Lloret P, Beltran-Giner A, Plaza-Ramirez E, Botella-Asuncion C. Full endoscopic endonasal extreme far-medial approach: Eustachian tube transposition. J Neurosurg Pediatr. 2013;11(5):584-590.

  • Komune N, Matsuo S, Miki K, et al. Surgical Anatomy of the Eustachian Tube for Endoscopic Transnasal Skull Base Surgery: A Cadaveric and Radiologic Study. World neurosurgery. 2018;112:e172-e181.

2013年，Simal-Julian在UPMC团队的经鼻远内侧“far-medial”入路基础上，提出了向更外侧扩展的极内侧“extreme far-medial”入路，通过咽鼓管移位技术“eustachian tube transposition”，在保留咽鼓管功能的前提下，首次将远内侧入路的下斜坡、枕髁、颈静脉结节暴露区域（trajectory 1）进一步向外扩展至了咽旁间隙（trajectory 2）。2018年，Komune对这一入路进行了解剖展示。

图16：左，“extreme far-medial”入路示意图；右，该入路的内镜下解剖

以下是对上图解剖过程的逐步解析

A，已完成经上颌窦经翼腭窝入路（transmaxillary transpterygoid approach），进入翼腭窝并打开其周围的骨膜层显露内部结构，并向外显露狭义颞下窝和颞窝；

B，沿翼管神经向后磨除翼突根，暴露ICA破裂孔段。在此过程中，已显露咽鼓管ET上方、破裂孔下方的“ICA sock“（见上文图7）。同时磨除V2、V3之间的中颅底骨质；

C，显露B图上内侧的区域，包括paraclival段和parasellar段ICA的交界（Kassam分段法，标志为VI，详见《颈内动脉分段法的历史演变（下）》）；

D，显露B图前下方的区域，即图A右下角的区域，即咽鼓管ET咽口前方的咽侧壁粘膜，并进入到翼内外板之间的区域的背侧，即打开翼窝和舟状窝的前壁而显露窝内结构的前表面，可分别显露起自这两窝的翼内肌MPM和腭帆张肌TVPM；

E，探查MPM和TVPM之间的间隙，此处的翼静脉丛提示此时位于的间隙是SD-TVSF外侧的间隙，即咽旁间隙的prestyloid，这些静脉丛可穿越MPM-IPF与狭义颞下窝的翼静脉丛主体沟通。

F，此时去除了翼内肌，并将TVPM与ET的短的外侧软骨板分离，即打开了ET的腔；

G，将TVPM进一步牵向外侧，与其后内侧的茎突咽膜SPF（SD-TVSF的内侧延伸）分离，得以显露SPF；与其内侧的咽鼓管软骨部进一步分离，显露ET腔和长的内侧软骨板，紧贴其下方的即为LVPM；

H，将TVPM从其附着于蝶岩缝蝶侧的颅底处完全剥离并去除，可见同样附着于此缝，但位于其内侧的ET附着处的外侧面，以及位于卵圆孔与棘孔之间、蝶岩缝前外侧的狭长蝶骨大翼骨质；棘孔的后内侧即为蝶骨棘。

I，沿H继续深入视野，显露了鳞-蝶-鼓-岩的交界区，蝶下颌韧带为IPF的向后延续，经蝶骨棘（蝶骨）-鼓鳞缝附着颅底，与前方附着于蝶岩缝的IPF前部一起界定了其外侧的颞下颌关节窝（颞骨鳞部）所在的狭义颞下窝；露出的一部分为鞘突（颞骨鼓部）的最前部的外侧面，此部分鞘突位于蝶下颌韧带内侧的prestyloid茎突前间隙；可见鼓索出颅处位于此部分鞘突更靠前的区域（图H），位于蝶骨棘-鼓鳞缝的内侧（岩鼓缝，未显示），这就证实了上文图10、图11的观点，即鼓索的出颅点位于茎突前间隙，向下绕过翼棘韧带/肌肉，再转向外上，越过IPF颅底侧薄弱部进入狭义颞下窝，加入此间隙内的舌神经；沿蝶骨棘向前内侧可见ET的颅底附着，此处即为蝶岩缝所在；蝶岩缝内侧、鞘突内侧即为岩骨（颞骨岩部）底面，可见鞘突内侧的ICA岩骨段的入口，这一结构及所有后方的ICA颈段和XI等，均位于茎突咽膜SPF的后内侧，该膜已经被部分切除，由于其作为SD-TVSF的一部分，故在经鼻前方视野下，始终位于茎突后间隙-颈动脉鞘的前外侧，是保护上述重要结构的屏障；

J，总览。

五、头颈-颅底筋膜的宏观认识

聚焦过每一条筋膜和韧带后，现在再从宏观来一览头颈-颅底筋膜的层次。参考的重要文献为：

  • Kitamura S. Anatomy of the fasciae and fascial spaces of the maxillofacial and the anterior neck regions. Anat Sci Int. 2018;93(1):1-13.

  • Katori Y, Kawase T, Ho Cho K, et al. Suprahyoid neck fascial configuration, especially in the posterior compartment of the parapharyngeal space: a histological study using late-stage human fetuses. Clin Anat. 2013;26(2):204-212.

图16：头颈-颅底筋膜的层次的宏观示意图（Kitamura S，2018）

在Kitamura的这篇宏观大作中，首先定义了他认为的“space”，即《上篇》中命名新规范内“compartment”去除肌肉、内脏剩下的“间隙”，内含脂肪、神经、血管，是感染播散的潜在通道。

对于筋膜的分层，总体同样分为颈浅筋膜（SfF）和颈深筋膜（DCF）。首先大致来看颈部DCF的定义，均指包饶不同肌群的筋膜，分为浅层SfDCF、气管前层PtDCF和椎前层PvDCF，包饶内脏器官的内脏筋膜VF单独划分，这虽然不同于传统观点，但也清晰明了（见《上篇》）。

回答《上篇》的一个问题：关于舌骨下肌群的筋膜与胸锁乳突肌筋膜的关系，有的观点认为两者都属于SfDCF，后者在胸骨上方分为深浅两层从而形成胸骨上间隙（SSS）。此文则相反，认为两者分属于SfDCF和PtDCF，它们其余部位都紧贴，仅在SSS处分离从而形成了SSS。

图17：头颈-颅底DCF及intrafascial spaces的横断位示意图（左）和FTC解剖（右）

颈浅筋膜（SfF），与颞区的帽状腱膜（颞顶筋膜、颞浅筋膜，图中未显示）、面部的面肌（FM，除外颊肌）、颈部的颈阔肌（P）在同一层面，即所谓的SMAS，将DCF以浅的皮下浅表区域进一步分为浅部（SfS）和深部。在面部，深部包含了颊组织间隙（buccal tissue space，BTS）和眶下组织间隙（infraorbital tissue space）。BTS分布于颊肌（B）的外表面，这一间隙的后半部（在腮腺导管PD后方）由颊脂肪垫（buccal fat pad，BFP）占据（关于BFP见下文）。

对于DCF尤其是SfDCF的宏观认识是此文的最大意义。作者认为，SfDCF在下颌骨、颧弓的边缘分裂，围绕下颌骨下方（下颌舌骨肌MH）、下颌骨内外侧（咬肌MA、翼内肌MP、茎突肌群等）、颧弓内侧的颞肌（T）等肌肉，分成了各个颅底特有的筋膜，包括IPF（图17、18的圆点）、SD-TVSF（图17的红线，图18左的inner layer，IL）等等。即认为，上文众多颅底筋膜在头颈部筋膜这一宏观体系中的归属——SfDCF；继而提出一个特别的观点——这些分层后的SfDCF形成了6个“筋膜内间隙（intrafascial spaces）”：

  • 下颌下间隙（submandibular space，SMS）

  • 颏下间隙（submental space，SMeS）

  • 腮腺间隙（parotid space，PS）

  • 颞间隙（temporal space，TS）

  • 翼下颌间隙（pterygomandibular space，PMS）

  • 茎突前间隙（prestyloid space，PrSS）

图18：头颈-颅底筋膜和间隙的冠状切面示意图

下颌下间隙SMS和颏下间隙SMeS均位于下颌舌骨肌MH下方，两者之间以二腹肌前腹ABD相隔，这两个间隙的底壁是颈部上升而来的SfDCF，顶壁是MH下表面覆盖的筋膜，这层筋膜即是由SfDCF在下颌骨下缘分裂反折至MH下表面而来，所以皆为intrafascial space（图18右）。

腮腺间隙PS，本文的观点是由SfDCF分裂而来的腮腺筋膜（PF）包饶形成的（图18左）。目前对于腮腺筋膜的来源争议很大，个人认同的观点如下：腮腺内侧面，前部紧贴咬肌外侧面，筋膜成分为SfDCF（与翼下颌间隙PMS共用），后部恰封闭了下颌支RM后缘、蝶下颌韧带SML、茎突-鼓骨鞘突三者连线区域的外侧界，这个区域，以SML为中点，前方和后方分别为PMS的一部分和PrSS开放的外侧口（上文Keller文献和图12A遗留的问题），本文称其为”intervening fascia“，成分即为上述三个结构延伸而来的筋膜（均属于SfDCF），因此，腮腺内侧面的筋膜成分均为SfDCF。腮腺外侧面，个人认同的观点则是颈浅筋膜来源（不同于本文），这样，腮腺所在的间隙等同于帽状腱膜下疏松结缔组织。这也解释了面神经穿梭腮腺时和后来穿梭于帽状腱膜下疏松结缔组织时，走行层次上的一致性。基于这样的理解，个人认为腮腺间隙PS并不属于intrafascial space。

颞间隙TS又涉及几个”颞肌筋膜“的命名（图18左）。此文的temporal fascia（TF）就是神外文献里的”颞肌筋膜/颞深筋膜“，分为深浅两层，之间的脂肪垫是颞浅脂肪垫（STFP），即神外文献里的”筋膜间脂肪垫“，间隙是颞浅间隙STS。此文的deep temporal fascia（DTF）则是神外文献里贴着颞肌内侧面的骨膜层（是否存在这层筋膜尚有争议），此文认为也可环绕颞肌覆盖其外侧面（真正包饶颞肌的固有筋膜），位于上述的temporal fascia的内侧。由此，此文的颞深脂肪垫（DTFP）是介于上述两个筋膜TF和DTF之间的，由颊脂肪垫BFP向上突入到颞肌外侧、颞肌筋膜内侧的脂肪垫，所在的间隙就是颞深间隙DTS。这部分理解基本等同于传统神外文献的理解。

这里涉及一个新的结构——fascial-tendinous complex，FTC（图17），根据本文，其为颞肌前下部及其肌腱的固有筋膜（DTF）增厚而来，并向前延伸而连接颊肌的后部。这一结构产生的效应是：1、颊脂肪垫BFP向内延伸为BFPpm（颊脂肪垫的翼下颌突）、向上延伸为颞深脂肪垫DTFP，必须从上方绕过FTC，因此FTC形成了颊脂肪垫两个延伸的底壁；2、FTC直接连接于颊肌表面的颊咽筋膜BPF，而结合上文，SD的茎突咽膜SPF也连接于BPF，FTC和SPF都来源于SfDCF，BPF包饶消化道即本质是VF，即SfDCF紧密连接于VF，因此，本文提出了一个很有意思的观点——消化道穿透面部的SfDCF开口于口腔。

翼下颌间隙PMS即可理解为狭义颞下窝去除咀嚼肌和颊脂肪垫翼下颌突剩余的神经血管所在的间隙，外侧界是咬肌筋膜MF，内侧界是IPF（图17、18中的圆点标记）。

茎突前间隙PrSS，此文献的界限与上文其他文献所述有不同。此文认为PrSS和茎突后间隙（PSS）的分界是茎突肌群向内连于头长肌的一层筋膜（图17），因此茎突前间隙范围扩大，并向后内侧与咽后间隙（RVS）相沟通。这显然不同于上文Komune尸头解剖中对SD-TVSF的真实展示（图17中个人添加的红线，数字1和2分别指PrSS和PSS）。PrSS和PSS从解剖区域上来说都定义为咽旁间隙，但从筋膜属性来说，前者属于intrafascial space，后者则位于SfDCF和PvDCF之间，存在本质区别。

图19：Katori对颅底筋膜的组织学研究

最后再看看组织学研究的观点，图19从左往右水平切面层次逐渐向上靠近颅底。给出几个信息：

1、颈动脉鞘（黑色等边三角）并不规则包饶神经血管，而是呈敞开式（图19-A的圆弧），这是本文很有意思的观点，个人也一直这样理解，即后组颅神经最初是包裹在最上端的颈动脉鞘内的（由颞骨颅底外侧面的骨膜层形成），随着向下走行的分散而“携带”着颈动脉鞘的成分向外周发散（图19右）；

2、咽筋膜（内脏筋膜，即前文的颊咽筋膜BPF，黑色长三角）与颈动脉鞘之间有非常致密丰富的纤维连接（图19-B、C和右图中半圈标记），文中称之为”mesentery-like bundle“；

3、SD-TVSF（箭头）覆盖于茎突肌群和二腹肌后腹表面，与BPF相连，构成茎突前间隙（空心五角星）和茎突后间隙的分界，这是同以往文献的。但本文不同的观点是，此膜前内侧连接的并不是“T（tensor）腭帆张肌”而是“L（levator）腭帆提肌”；另外，文中标记的茎突前间隙，向前外紧贴翼内肌MP，因此个人认为还包含了IPF外侧的翼下颌间隙。

小结

  • 颅底筋膜是头颈部筋膜的分层延伸，学习过程中的基础是了解颈部筋膜的分层解剖；

  • 翼间筋膜IPF和茎突隔膜SD-TVSF是最重要的两层筋膜，界定了狭义颞下窝（翼下颌间隙）、茎突前间隙、茎突后间隙之间的分界，在影像定位、外科手术中有重要意义；

  • 颅底筋膜错从复杂，变异巨大，文献中的命名和分类也仅能反应大概，实际应用中不能生搬硬套；

  • 颅底筋膜对于学习过程中颞下窝、咽旁间隙的层次理解有一定帮助，这些颅外颅底（skull base）区域的解剖不同于颅内颅底（cranial base）的解剖，后者在脑内间隙之间（主要是蛛网膜下腔空荡荡的空间）呈一立体纵深区域，3D立体观尤为重要；而前者充满软组织，更多是由浅到深的逐层解剖，此时对于层次的分界，即筋膜解剖的理解尤为重要；

本文是近几个月来散杂文献学习的总结记录，内容繁多，力求记录尽可能多的个人思考过程，故文字啰嗦，语言冗繁，且理解上还太过于抽象，期待在将来的实际解剖和手术中得到新的认识。

参考文献：

  1. Bejjani GK, Sullivan B, Salas-Lopez E, et al. Surgical anatomy of the infratemporal fossa: the styloid diaphragm revisited. Neurosurgery. 1998;43(4):842-852; discussion 852-843.

  2. Maheshwar AA, Kim EY, Pensak ML, Keller JT. Roof of the parapharyngeal space: defining its boundaries and clinical implications. The Annals of otology, rhinology, and laryngology. 2004;113(4):283-288.

  3. Komune N, Matsuo S, Nakagawa T. The fascial layers attached to the skull base: A cadaveric study. World neurosurgery. 2019.

  4. Simal-Julian JA, Miranda-Lloret P, Beltran-Giner A, Plaza-Ramirez E, Botella-Asuncion C. Full endoscopic endonasal extreme far-medial approach: Eustachian tube transposition. J Neurosurg Pediatr. 2013;11(5):584-590.

  5. Komune N, Matsuo S, Miki K, et al. Surgical Anatomy of the Eustachian Tube for Endoscopic Transnasal Skull Base Surgery: A Cadaveric and Radiologic Study. World neurosurgery. 2018;112:e172-e181.

  6. Kitamura S. Anatomy of the fasciae and fascial spaces of the maxillofacial and the anterior neck regions. Anat Sci Int. 2018;93(1):1-13.

  7. Katori Y, Kawase T, Ho Cho K, et al. Suprahyoid neck fascial configuration, especially in the posterior compartment of the parapharyngeal space: a histological study using late-stage human fetuses. Clin Anat. 2013;26(2):204-212.

  8. Vrionis FD, Cano WG, Heilman CB. Microsurgical anatomy of the infratemporal fossa as viewed laterally and superiorly. Neurosurgery. 1996;39(4):777-785; discussion 785-776.

  9. Joo W, Funaki T, Yoshioka F, Rhoton AL, Jr. Microsurgical anatomy of the infratemporal fossa. Clinical anatomy. 2013;26(4):455-469.

  10. Ozveren MF, Ture U, Ozek MM, Pamir MN. Anatomic landmarks of the glossopharyngeal nerve: a microsurgical anatomic study. Neurosurgery. 2003;52(6):1400-1410; discussion 1410.

  11. Funaki T, Matsushima T, Peris-Celda M, Valentine RJ, Joo W, Rhoton AL, Jr. Focal Transnasal Approach to the Upper, Middle, and Lower Clivus. Neurosurgery. 2013.

  12. Leuwer R. Anatomy of the Eustachian Tube. Otolaryngol Clin North Am. 2016;49(5):1097-1106.

  13. Servian DA, Beer-Furlan A, Lima LR, et al. Pharyngobasilar fascia as a landmark in endoscopic skull base surgery: The triangulation technique. The Laryngoscope. 2018.

  14. Labib MA, Prevedello DM, Carrau R, et al. A road map to the internal carotid artery in expanded endoscopic endonasal approaches to the ventral cranial base. Neurosurgery. 2014;10 Suppl 3:448-471; discussion 471.

  15. Wang WH, Lieber S, Mathias RN, et al. The foramen lacerum: surgical anatomy and relevance for endoscopic endonasal approaches. Journal of neurosurgery. 2018:1-12.

  16. Shimada K, Gasser RF. Morphology of the pterygomandibular raphe in human fetuses and adults. Anat Rec. 1989;224(1):117-122.

  17. Rhoton AL, Jr. The anterior and middle cranial base. Neurosurgery. 2002;51(4 Suppl):S273-302.

  18. 《THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy.2ed》

  19. 《Photo Atlas of Skull Base Dissection》

  20. 《艾氏解剖视频》

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