南月敏教授：乙肝患者出现骨肾问题、肝纤维化、肝硬化，可逆吗？ / 四六文摘

肝癌是全球第六大常见的癌症和第三大癌症死亡原因。乙肝作为肝癌的常见原因之一，影响了全中国七千多万同胞。因此，消除乙肝危害，我们一直在行动。

9月2日肝胆相照直播间特别邀请到河北医科大学第三医院南月敏教授，为大家讲解乙肝治疗的相关问题。错过了直播的小伙伴们别着急，小编特将直播内容整理成文，供大家学习和回味~

（本文仅为科普，不作为就医指导，如有就医需求，建议前往医院就诊。）

1、很多患者发现肝癌时已处于中晚期，面对这种情况，乙肝患者应该做哪些检查，可以早期发现肝癌？

针对乙肝患者患病不同时期，应该定期做相应的检查，检查的差异主要是间隔时间的差异。相关的指标，从血液指标角度，患者可以做血清甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体和异常凝血酶原。从影像学角度，常规采用腹部超声检查，如果有可疑病变，通过普通超声不能明确诊断时，可以采用超声造影、核磁共振或者CT。建议采用多时相核磁共振、平扫及加强肝脏CT检查，如钆塞酸二钠增强MRI，可以发现早期的肝脏肿瘤。

患者需要多久检查一次呢？

需要根据患者不同的病期确定检查时间和方法。

对于慢性HBV感染，没有明显的肝脏炎症（大家常说的病毒携带状态）；或者是经过抗病毒治疗，疾病处于免疫控制阶段，即HBV DNA阴性，转氨酶正常，没有疾病进展状态的患者，可以每6-12个月筛查一次。可以采用常规的筛查方法，腹部超声+甲胎蛋白或者联合甲胎蛋白异质体和异常凝血酶原。

如果患者有明确的慢性乙型肝炎，也就是炎症活动的阶段，需要每6个月检查一次。

如果患者已经发展到肝硬化阶段，需要每3-6个月采用腹部超声联合血清学检查。

对于肝脏中有异常/可疑的肿物、疑似癌前病变、或者不能确定的肿瘤时，应该采用多时相核磁共振，或者增强CT检查，以确定是否已经患有肝癌，或者鉴别肿物是良性还是恶性的病变。

2、如果乙肝患者不想进展至肝癌阶段，除了日常检查以外，哪些方面还需要大家注意？

慢性乙型肝炎抗病毒治疗非常重要，可以预防疾病进展、相关的组织学炎症/纤维化过程当中发生的异常增生。医生会在抗病毒的同时，根据患者炎症、纤维化的程度来采取抗炎、抗纤维化的治疗。特别是肝硬化人群，如果能够逆转肝硬化，可以减少肝癌发生的风险。

抗病毒治疗有不同的药物，现在一线的抗病毒药物，包括口服和注射的药物。

口服药物为核苷（酸）类似物，指南推荐恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦作为一线口服药物，特别是丙酚替诺福韦安全性比较好。对于肝硬化代偿期患者，可以考虑聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）治疗。同时需要结合前期治疗的经历来选择单用Peg-IFN或者核苷（酸）类似物联合Peg-IFN治疗。对于肝硬化失代偿期患者，不能选择PEG-干扰素治疗。

3、对可能出现耐药的患者，需要做哪些检查？

对于既往曾经用拉米夫定、阿德福韦酯的患者，由于这些药物耐药率较高，医生会对患者采用PCR等分子检测方法检测耐药基因突变。目前，如果患者应用一线抗病毒药物，耐药率低，患者不需再常规检测耐药。

但目前有很多病人发生低病毒血症，此时应该监测HBV DNA、相关的病毒标志物以及肝脏生化学指标，例如转氨酶、胆红素水平，并检测肝脏硬度，以观察患者疾病是否有进展，肝脏是否有炎症活动及肝纤维化，以确定患者抗病毒的效果。

4、患者发生耐药，加药与换药，临床当中该如何选择？

加药与换药需要根据药物的特点。如果患者前期应用恩替卡韦，或者原来用过拉米夫定、替比夫定（这些药物属于核苷类似物），这类药物出现耐药应该换用核苷酸类似物，包括替诺福韦、丙酚替诺福韦。如果用的是替诺福韦、丙酚替诺福韦，应该换用恩替卡韦。如果有多重耐药，应该联合恩替卡韦、替诺福韦或丙酚替诺福韦治疗。如果能检测耐药基因，可以根据这些药物的特点选择没有耐药的药物。

5、国家集采中的很多药品，如国产的恩替卡韦、替诺福韦，也通过了药品一致性评价，“药品一致性评价”到底代表了什么？为什么新闻媒体都要强调这个呢？

目前，国家对于仿制药有相关的管理规定，仿制药需要进行生物等效性研究，研究分析药物治疗效果及代谢特点。如果经过研究证实该药通过了药物一致性评价，即疗效相当，而且药物的纯度、杂质的成分与含量等与原研药相当，则可以进入国家药品目录，惠及广大患者。

6、替诺福韦等药物所产生的骨、肾方面的影响，是否可逆？

在应用阿德福韦酯或者替诺福韦过程当中，发现了患者有骨骼代谢和肾脏的一些毒性或者不良反应，比如钙磷代谢异常或者肌酐增高，或者肾小球滤过率下降等，患者应及时停用原有药物，经过一段时间的治疗，早期的肾损伤是可以恢复的，一般经过3-6个月的时间。

但是，如果我们没有及时发现，而长期用药以后导致严重肾损伤，可能恢复起来比较难了。所以我们在抗病毒治疗过程当中，应该按照我们指南的推荐意见，定时监测，发现异常以后及时更换保护肾脏和骨骼代谢的药物，可使患者在更好的获得抗病毒治疗效果的同时，减少不良反应，或者逆转不良反应。

7、骨肾方面的问题治疗好后，患者还能继续服用替诺福韦这些药物吗？

这些患者可能有两类情况：

⑴ 患者对这类药物比较敏感，而且根据药物代谢的特点可能存在有不良反应；

⑵ 这些患者可能是中老年患者、存在高血压/糖尿病、既往曾患有肾病，虽然用药前正常，但用药后比较容易损伤肾脏，这种患者建议不再换回替诺福韦，因为现在的丙酚替诺福韦效果也很好，抗病毒效果与替诺福韦相当，且安全性更高。对于存在肾脏、骨骼问题的患者，建议采用丙酚替诺福韦治疗。

8、哪些人群需要及时开始治疗呢？

2019版慢性乙型肝炎防治指南已经明确表示，对于这些人群需要积极开始抗病毒治疗：

⑴ 对于慢性乙型肝炎患者，既然是肝炎，则肝脏有炎症，转氨酶异常；HBV DNA阳性，无论E抗原阳性/阴性，都应该积极抗病毒治疗，

⑵ 对于已经发生肝硬化患者，只要HBV DNA阳性，应该治疗。

⑶ 对于失代偿期肝硬化患者，即有腹水、既往发生过消化道出血或者有肝性脑病等并发症的患者，只要表面抗原阳性，就应该抗病毒治疗。

⑷ 对于一些特殊的人群，如妊娠、肾损伤等，应该考虑选择安全的药物。

9、乙肝导致的肝纤维化、肝硬化能逆转吗？

乙肝导致的肝纤维化、肝硬化可以在一定程度上逆转。对于慢性乙型肝炎患者，抗病毒治疗有效，炎症、纤维化可能不会进展；或者是在产生抗病毒疗效后，进展停止，可能会有一定程度的逆转。特别是肝纤维化，即瘢痕形成，如果炎症环境消除，纤维化的增殖过程消除，患者可以在一定程度上逆转肝纤维化，甚至是肝硬化也可以逆转的。对于失代偿期肝硬化患者，通过抗病毒治疗、抗纤维化治疗，患者可能会实现肝脏功能的再代偿。

如果是轻度肝纤维化的患者，已经积极的开始治疗，可能会有肝纤维化的消退。针对这些人群，目前已扩大治疗指征，对于即使没有明显的肝纤维化、肝炎的人群也可以提早进行治疗，使患者不进展至严重的阶段。

由于目前的药物疗效非常好，可以通过治疗获得比较高的病毒学应答率，而且这些药物（一线药物）很少发生耐药的情况，只要大家坚持用药，病情就会停止进展或者逆转。

#10

10、进展到肝癌阶段了，还有必要进行抗病毒治疗吗？

肝癌患者依旧有必要进行抗病毒治疗。乙肝病毒感染是导致肝癌发生的重要因素，我国的肝癌患者中，86%-90%的患者都有乙肝病毒感染，所以对于这类患者，无论是否已发生肝癌，都应该抗病毒治疗。目前肝癌的治疗，如果可以提前发现，提早治疗，根治性治疗的比例非常大。对于这些患者需要进行定时的复查，监测抗病毒的效果。同时可以监测患者是否进展到肝硬化，是否发生了肝癌。

如果能早期发现，可以通过手术、消融等方法根治肝癌。在肝癌治疗后，采用强效的抗病毒药物，进行抗病毒治疗，可以减少肝癌的复发，控制肝脏炎症和异常增生。

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