为“十八反”平反

导读：中药里面的“十八反”、“十九畏”，你怎么看？

药有相反，其说始见于《神农本草经·序例》（原书早佚，现行本为后世从历代本草书中所辑出者）。

五代时韩保升《蜀本草》指出：“相反者十八种”，当为“十八反”说的蓝本。

迨至金代，张元素《珍珠囊补遗药性赋》将“十八反”以及“十九畏”编成歌诀广为流传，相沿至今。

千百年来，父以传子，师以授徒，药房见有“反药”，则拒绝配药；若干有“反药”的良方，被束之高阁；至于医生因用“反药”而负屈含冤者，古往今来，更不知凡几！

尤有甚焉，“十八反”之外，还有“株连”：笔者一次处方中半夏与附子同用，病人去市内药店配药，药工一看，面露鄙夷地说：“医生连半夏反附子都不知道么？这应该是常识。”

附子乃附生于川乌者，半夏反附子，便是因母而牵连到子了，这不是“株连”、“扩大化”是什么？

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对此，我们先不妨看一看前人的论述。

处方中用反药者，首推汉代“医圣”张仲景，《金匮要略·痰饮篇》之甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜），甘遂和甘草同用；同书腹满寒疝宿食病篇之赤丸（茯苓、细辛、乌头、半夏），乌头与半夏同用。

唐代有“药王”之称的孙思邈，在其两部《千金方》中，用反药的处方乃多达数十方，如《千金要方》卷七之风缓汤，乌头与半夏同用，大八风散，乌头与白蔹同用；卷十茯苓丸，大戟与甘草同用；卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用；又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用，皆其例也。

宋代官方颁布推行的《局方》，其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏与川乌同用。

金代李东垣散肿溃坚汤，海藻与甘草同用。

元代朱丹溪《脉因证治》莲心散，芫花与甘草同用。

明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤，海藻与甘草同用（此方后来载入吴谦等编《医宗金鉴》中）。

清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，其中瘰疬门亦有用海藻甘草者。

以上例子，不过信手拈来，汉唐宋金元明清皆有了，可见所谓反药也者，“古人立方，每每有之”（余听鸿语）。

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那么，前人于此持什么态度呢？

一种意见是：既有成说，不如不用为好。

如陶弘景说：“凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛；俗方玉石散，用瓜蒌、干姜之类，服之乃不为害，或有将制者也，譬如寇贾辅汉，程周佐吴，大体既正，不得以私情为害。虽尔，不如不用尤良。”（原书佚，转引自《本草纲目》）。

另一种意见是：贤者用得，昧者用不得。

如虞抟说：“其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也。

虽然，外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也。如古方感应丸，用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块。

丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓好处在此。是盖贤者真知灼见方可用之，昧者固不可妄试以杀人也。

夫用药如用兵，善用者置之死地而后成，若韩信行背水阵也；不善者徒取灭亡之祸耳，可不慎哉。”

再一种是李时珍的意见，他说：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也；（注：这里的“相畏”，是依《本经名例》：“有毒者宜制，可用相畏相杀者”与后世“十九畏”之“畏”完全不同）；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”

他还指出：“胡冶居士治痰瓣，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。东垣李杲治颈下结核，海藻溃坚汤，加海藻；丹溪朱震亨治劳瘵莲心饮，用芫花，二方皆有甘草，皆本胡居土之意也。故陶弘景言古方亦有相恶相反，并乃不为害。非妙达精微者，不能知此理。”

他的意思是说，用者能够“妙达精微”，有所“识悟”，还是可以用的，不过需要特别慎重而已。

以上这三种意见，应该是有一定的代表性的。

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对于十八反的问题，朱老曾多次向吾侪道及：

一、我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。

临床六十年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；

人参（党参）与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；

海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。

二、十八反之说，本身就有很多可商之处。

如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以“参”为名，而众所周知，其功能性味主治各异，岂有一沾上“参”之名，便皆反藜芦之理？

又海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布？

三、“十八反”为何相反？即其相反的道理是什么？古今皆没有一个说法。

只能说是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。

要说实践经验，那么，前述从汉代张仲景，唐代孙思邈，宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代余听鸿等记载的又是不是实践经验？

四、“十八反”的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头（川草乌）、藜芦皆有毒的药，即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍，藜芦不与诸参、辛、芍等配伍，乌头不与半、蒌、贝、蔹、及配伍，都会因用量太大，煎煮不当，服药太多，或患者体弱不支，而出现中毒，甚至可致死亡。

因此，古人“十八反”之说，很可能是在这种情况下作出来的错误判断。

五、如果拘于“十八反”之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到运用（当然也有人用），势必使许多古人的好经验被废弃不用；

另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，“十八反”反而会使人们对这些可能存在的，真正相反的药物的进一步的认识和探索带来负面影响。

六、朱老最后指出：“十八反”在之说不能成立，“十九畏”更属无谓。

对于古人的东西，应予批评地吸收，不是凡是古人说的就一定对。

古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂）“可久服”，李时珍《本草纲目》说马钱子（番木鳖）“无毒”等皆是。

现在应该是为“十八反”平反的时候了！不知医界贤达以为然否？