从气痰辨治功能性消化不良

从气痰辨治功能性消化不良

□靳天怡 首都医科大学附属北京中医医院

　　功能性消化不良是具有消化不良症状，但不能用器质性、系统性或代谢性疾病来解释产生症状原因的疾病。临床表现为上腹部疼痛、烧灼感胀气，餐后腹胀及早饱等。本病虽不属危急重症，但发病率高、病情顽固，严重影响患者的生活质量和身心健康，目前西医主要采用促胃肠动力药、抑酸剂、根除幽门螺旋杆菌药物、抗焦虑抑郁药物等改善症状，但无特效治愈方法。

　　刘汶是北京中医医院肝病科、脾胃科主任医师，精研中医肝胆脾胃疾病，并形成了其特有的辨治体系，临床中重视肝及脾胃在生理、病理及治疗上的联系。刘汶认为临床中功能性消化不良发病常与情志失常关系密切，其中肝气郁结是疾病发生发展的病理基础，该病症状的诸般变化，总与痰浊闭阻相关，故应从气而治、从痰而治。

病因病机

　　现代医学认为本病发病主要与胃排空延迟、胃容受性舒张功能下降、消化间期移行性复合运动异常、内脏高敏感、精神心理因素相关，部分可能与胃酸、幽门螺旋杆菌感染、生活方式等相关。功能性消化不良属于中医学中“胃痞”“胃脘痛病”“嘈杂”“郁病”等范畴。刘汶认为功能性消化不良病在脾胃，与肝有关，肝气郁结、痰浊闭阻是功能性消化不良发病的重要因素。

　　肝气郁结是病理基础

　　肝郁脾虚、肝胃不和是病机关键

　　刘汶认为，在功能性消化不良的发生发展中，情志因素不容忽视。一方面，如李东垣言：“先由喜怒悲忧恐为五贼所伤，而后胃气不行，劳逸饮食不节继之，元气乃伤。”异常情志易导致脾胃病的发生，功能性消化不良为常见的脾胃疾病，发病常与之相关。情志相当于现代心理学中的“情绪”，刘汶通过分析功能性消化不良患者中医证型与情绪的关系发现，该病患者精神神经功能紊乱与中医“肝郁证”（包括肝郁脾虚、肝胃不和）具有高度相关性，提示肝气郁结为异常情志导致功能性消化不良的重要病理基础，肝郁脾虚、肝胃不和为其病机关键。

　　刘汶认为，现代人工作压力大，易产生怒、忧、思、悲、恐等异常情志，人体情志与五脏精气、气血运行相关，尤与气机关系密切。《丹溪心法》中说：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”《素问·举痛论》中说：“百病皆生于气。”情志过极常引起气机失常，从而导致疾病的发生。五脏之中，肝主疏泄，调畅气机，与情志关系密切。情志异常，气机不畅，首责于肝，致肝失疏泄，前人有言：“见肝之病，知肝传脾”“肝为起病之源，胃为传病之所”“肝木肆横，胃土必伤”。五行之中，肝属木，脾胃属土，肝郁则乘中土，致肝郁脾虚、肝胃不和。脾虚失运，胃失受纳，脾胃不和，升降失司，引起功能性消化不良的发生。

　　现代医学认为，胃肠道是精神心理因素最敏感的靶器官，心理社会因素与功能性消化不良的发生密切相关，这与刘汶关于情志与功能性消化不良发生相关性的认识相吻合。现代医学中有关精神心理因素导致功能性消化不良的机理尚不明确，目前相关研究显示，异常心理状态，尤其是焦虑、抑郁可通过影响自主神经、脑肠肽分泌等，最终影响胃肠运动功能及内脏敏感性。“抑郁”主要与悲、忧、思等异常情志相关，涉及肝脾心肺诸脏，与肝脾关系最为密切；焦虑主要与怒、恐、思等异常情志相关，涉及肝心脾肾诸脏，与肝心关系最为密切。其中肝气郁结是心理疾病与功能性胃肠疾病共有的重要病理基础。目前认为，自主神经功能紊乱与中医中气机逆乱、脏腑阴阳失调相关，脑肠肽的分泌异常与脾虚关系密切。此外，刘汶认为，关于胃肠运动功能异常，其中胃排空延迟可考虑为胃失和降、脾失健运，故出现餐后饱胀、早饱等症状；胃容受性舒张功能下降可考虑为胃失受纳，故可能出现早饱、嗳气等症状；移行性复合运动下降、幽门关闭不全、胃窦幽门十二指肠协调收缩功能下降，等症状可能与胃气不降、中焦气机失调有关，故可出现上腹胀满等；机械扩张高敏感则可考虑为情志异常引起的患者内心感觉体验异常，故可出现餐后腹痛、嗳气、恶心、饱胀等消化不良症状。

　　另一方面，七情之病由肝起，肝之为病又可加重情志异常：一来肝失疏泄，气机不畅；“相火附木，木郁则化火”，相火上扰君火，则心火亢盛；肝木克脾，则脾虚思无所主；脾虚生痰，则痰浊扰心，或痰与火合，上扰心神。二来脾虚气血生化乏源，肝血不足，肝不藏血，无以养魂，母病及子，心血亦虚。临床上患者可出现抑郁、急躁易怒、多思忧虑、夜寐不安等，诸般变化，总因肝失疏泄、肝不藏血，而致气血失常、神魂失养、情志失调，形成异常情志与疾病的不良循环。

　　痰浊是重要病理因素

　　瘀血、郁热、阴虚为常见变化

　　功能性消化不良病程较长，患者或情志不畅，肝郁克脾；或饮食不节，日久伤脾，致脾气虚弱。脾虚不能化水，湿盛则生痰，共致痰浊内生，闭阻中焦，临床可表现胸脘痞满、舌苔厚腻等。痰浊闭阻又可产生诸多变化，使疾病趋于复杂难愈。本病病程较长，痰气阻滞，络脉难通，血行不畅，日久瘀血停络、痰瘀滞络，不通则痛，可表现为胃脘疼痛，痛有定处；痰气交阻，久郁蒸热，可表现为胃痛、反酸烧心、口苦、急躁易怒；胃为阳土，得阴自安，火热伤阴，致胃阴不足，可表现为口干、不思进食、大便干燥。其中，瘀血阻络、郁热内生者，临床多见胃痛、烧心、反酸等临床症状，与现代医学概念中上腹痛综合症表现相似，又与幽门螺旋杆菌感染、胃酸分泌异常等因素存在一定的相关性，刘汶临床中多做参考。

治法方药

　　刘汶重视情志与功能性消化不良的关系，认为肝气郁结是功能性消化不良的病理基础，痰浊是重要病理因素。治疗上，强调从气而治，重在疏肝理气，调畅情志，形神同治；重视从痰而治，重在健脾补气，调和脾胃，运湿化痰。

　　从气而治

　　疏肝行气，调畅情志 刘汶常用柴胡疏肝散加减，并在原方基础上加用郁金，易川芎为当归，药用柴胡、郁金、香附、白芍、当归、枳壳等。柴胡功善疏肝解郁；香附长于行气止痛；郁金与柴胡、香附相合，可理气和血，使气血并行。郁金为入血分之气药，气为血帅，气滞则血行不畅。心为情志之主，肝为情志之本，郁金可散肝郁，凉心热，从而调节情志，现代研究亦表明郁金具有明确的抗抑郁作用，及抗焦虑作用，用在此处，取其心身同治之功。原方中以川芎行气活血，但其味辛气温，性升散，久服有伤耗肝血之嫌，故改用活血而不走之当归，可养肝血补肝体以合肝用，又无滋腻留瘀之弊。

　　若气郁明显者，刘汶常加用香橼、佛手，若脘腹硬满疼痛者，加青皮、莪术，二药均入肝经，青皮性猛，善理肝胆之气，宜治肝郁气滞诸症。张锡纯认为莪术为化瘀血之要药，称其“性非猛烈而建功甚速”。现代诸多医家以此二药药效强劲，避而不用，但刘汶认为，青皮、莪术相伍，其入肝经，破血行气力强，专解肝郁气滞血瘀重者，谓“有故无殒，亦无殒也”。

　　健脾和胃，升降复常 刘汶常用香砂六君子汤加减，药用党参、茯苓、白术、砂仁、厚朴、甘草。白术与枳壳相合，取李杲“枳术丸”之意，《脾胃论》称其功专“治痞，消食，强胃”。砂仁为“太阴经之要剂”，《玉楸药解》称砂仁可“和中调气，行郁消满，降胃阴而下食，达脾阳而化谷……调其滞气，使之回旋，枢轴运动，则升降复职，清浊得位。”刘汶喜用砂仁以和中调气，降阴达阳，恢复脾胃功能。木香虽擅行气，但《本草汇言》称其“性味香燥而猛”，《玉楸药解》亦言：“木香辛燥之性，破滞攻坚，是其所长。庸工以治肝家之病，则不通矣，肝以风木之气，凡病皆燥，最不宜者。”

　　若胃气上逆，症见嗳气、呃逆者，可加旋复花、代赭石降逆和胃，重者可再加丁香、柿蒂，但应注意，丁香畏郁金，若要同用需谨慎。若气虚明显，症见神疲乏力者，加用黄芪、太子参、红景天，因气为血帅，气可生津，气虚患者常存在阴津不足、血虚血瘀的情况。黄芪补气升提，助脾升清，太子参益气养阴，红景天益气养血活血，三药合用，补益脾气，又可养阴养血活血。若食积明显，症见嗳腐吞酸者，加用焦三仙、鸡内金。伴腹泻者，可酌情加用生薏米、炒山药、白扁豆、莲子、芡实。

　　从痰而治

　　刘汶对于痰浊闭阻者，以理气化痰为主，并随证治以活血祛瘀通络、清热泻火滋阴。临床常用陈皮、半夏、茯苓、竹茹，取温胆之意以理气化痰、清胆和胃。此外，承我院肝病大家关幼波之学术思想，刘汶善用化橘红、苦杏仁这一对药以理气化痰解郁，认为二药配伍，辛开苦降，化痰和中，且作用平和，治疗肝脾相关之气郁痰阻证效果甚佳。

　　若伴有瘀血内停，刘汶常加丹参，《本草纲目》称丹参可“破宿血，补新血”，其补血养血，功同四物。若病久入络，瘀血停络，用三七、鸡血藤，活血通络而不伤阴，重者予全蝎、土鳖虫，以搜剔血络，温通血脉。此外刘汶在临床上善用美洲大蠊虫干燥虫体提取物（康复新液），常嘱患者进食前半小时将康复新液慢慢咽下，以活血通络，还可利用其黏性对消化道黏膜起到物理保护作用，达到一举两得的效果。若病人胃痛明显，刘汶常使用元胡、川楝子、五灵脂、蒲黄这一组药，行气止痛，可较快缓解患者疼痛，减轻患者痛苦。若伴气郁日久，生热化火，加龙胆草、黄芩、栀子，取龙胆泻肝汤之意以泻肝胆火。若伴见反酸烧心，可取炭用，即龙胆炭、黄芩炭，刘汶认为药物炭化后，对反流的胃液、胆汁有很好的吸附作用，从而增强疗效；若患者兼有脾胃虚寒见证，亦取炭用，可缓其寒凉。若伴心肝火旺，神魂失养，患者多见眠差，这与现代医学中关于功能性消化不良患者睡眠障碍发生率较高的认识相一致，临床上刘汶常用酸枣仁、珍珠母这一药对，酸枣仁养心肝阴、安神养魂，珍珠母咸以清热，重可安神，若有眠差多梦者，常用龙骨、牡蛎重镇安神。对于兼有胃阴不足者，刘汶多加用北沙参、麦冬、玉竹、石斛以滋养胃阴，使胃阴得复，助病去除。

验案举隅

　　患者，男性，56岁。2018年10月29日初诊。患者2年来胃胀反复发作，偶有胃痛，口苦口干甚，偶有胸闷，平日情志欠佳，纳眠可，二便可。舌暗苔黄厚腻，脉弦滑。既往高血压病史多年。西医诊断为功能性消化不良。中医诊断为胃痞病，证属肝郁脾虚、痰瘀滞络。

　　治法：疏肝健脾，化痰祛瘀。

　　处方：北柴胡10克，香附15克，郁金20克，白芍15克，当归15克，龙胆草6克，黄芩10克，炒栀子10克，茵陈30克，金钱草30克，枳壳10克，丹参30克，旋覆花20克，生赭石30克，苦杏仁10克，化橘红10克。日1剂，水煎服。联合康复新液，一次15毫升，1日3次；亮菌口服溶液，1次2支，1日3次。

　　二诊：2018年10月30日。患者诉胃胀明显好转，偶有胃痛，稍有口干，情绪稍有好转，大便日2次，质粘，眠稍欠安。舌暗苔白腻，脉弦细滑。2018年10月30日查冠脉CT示右冠状动脉中度狭窄。在上方基础上去茵陈、金钱草，加陈皮、半夏、北沙参、麦冬、茯神。继服康复新液。

　　三诊：2018年12月4日。患者诉胃胀较前明显减轻，空腹时胃部隐痛，偶有嗳气，晨起偶有口干口苦，纳可，大便偶不成形，近日多梦。

　　处方：北柴胡10克，黄芩炭10克，龙胆炭10克，土白芍20克，防风10克，党参20克，茯苓20克，炒白术20克，炙甘草3克，陈皮10克，清半夏10克，砂仁15克，枳壳10克，厚朴10克，生龙骨30克，生牡蛎30克，旋复花20克，生赭石30克。煎服法同前，继予康复新液。后患者无特殊不适，间断于门诊复诊，巩固治疗。

　　按语：初诊时患者以胃胀为主，既往化验、胃镜检查未见明显异常，考虑功能性消化不良，中医病属胃痞。患者诉平日情绪不佳，考虑发病与情志不畅，肝郁气滞相关。木郁克土，脾胃失和，故见胀满；脾虚生痰，日久入络，痰瘀滞络，阻其胸阳，故见胸闷；肝郁气滞，日久化热，热伤阴津，故见口干口苦。结合舌脉，辨为肝郁脾虚、痰瘀滞络证，以柴胡疏肝散加减疏肝行气，龙胆草、黄芩、栀子、茵陈、金钱草泻肝胆火，丹参、苦杏仁、化橘红化痰祛瘀，联合康复新液活血通络。二诊时患者胃胀明显减轻，情绪稍有好转，治疗有效，辨证立法同前，但结合冠脉CT结果，予前方中加陈皮、半夏理气化痰，因患者无明显口苦，去茵陈、金钱草以防伤正。三诊时患者明显好转，但时有空腹不适，大变偶不成形，考虑为脾虚所致，予香砂六君子加减以健脾理气，予土白芍、防风调和肝脾。此病证中，刘汶抓住了患者肝郁脾虚、肝胃不和的病机，治以疏肝健脾和胃，同时在治疗过程中，随病情变化兼顾了化痰祛瘀通络、清肝胆火、滋养胃阴，辨证准确，立法全面，取得了很好的治疗效果。

　　（本文经刘汶指导）   《中国中医药报》2021