国医大师李济仁：固本培元起沉疴
图*国医大师李济仁老先生
李济仁教授，国家首届“国医大师”，新安医学“张一帖内科”第十四代传承人。
李老临证50余年，屡起沉疴，擅治痹证、痿证、肾病等。
临证注重培补脾肾元气，常应用“培元”理论治疗疑难杂病。
今天，小师妹分享的是，李济仁老先生在临床运用“培元”理论治疗痹证、痿证及肾病临床经验及相应医案。
供临床优秀中医师参考学习。
术推汪机,法崇孙一奎,深谙“固本培元”
汪机，字省之，号石山居士，医术精湛，学验颇丰。
汪机鉴于当时一些医家偏执于朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”之说，过用苦寒之剂，耗伤元气，为纠正时弊，创立“营卫一气”“参芪双补”学说。
其在《石山医案·病用参芪论》中就提到“丹溪之火，未尝废人参而不用”，倡导培补中焦元气，擅用人参、黄芪之药，奠定“固本培元”学说基础。
孙一奎，字文垣，号东宿，别号生生子，为汪机再传弟子。孙一奎在继承汪机的培补中焦元气学术思想的基础上，创立“动气命门”学说，认为疾病的发生多由于命门火衰、元气不足等造成。
临床上主张既要温补中焦，还需温补下元，擅用人参、黄芪、附子、肉桂之药。
李教授作为新安医派“张一帖内科”传承人，深谙《内经》。对汪机、孙一奎等新安“培元固本”派医家特别推崇。
认为脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃健运，中气充足，升降相因，脏腑气血运行调畅，疾病难生；
反之，脾胃失健，中气不足，升降失司，脏腑气机运行受阻，百病由生。
肾为先天之本，元阴元阳寄居之所，肾中阴阳为一身阴阳之根本。肾气充盛，命门火旺，正气固护，生命原动力充足，外邪难侵；
反之，肾元亏虚，命门火衰，正气不固，病邪侵袭人体而致病。
临床上，李教授秉承“固本培元”思想，喜用人参、黄芪、白术、附子，治疗痹证、痿证、肾病、肿瘤等疑难杂病，疗效显著。
如治疗冠心病的归芎参芪麦味方，
治疗肺病的固本定喘汤，
治疗肾病的益气通络化浊方，
治疗痹病的桂枝附子蠲痹汤，
治疗肿瘤的脾肾双补方等，体现了其学术特点和创方思路。
阴阳寻平衡,治病必求本,倡导“固本培元”
《素问·阴阳应象大论》中载“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。
《素问·生气通天论》又云“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。
阴平阳秘是指气血旺盛，精神与形体高度统一，抗御病邪和自我修复能力较强，与自然界万事万物也能保持平衡协调的关系，无任何不适状态。
可见，《内经》认为人体生命活动处于变化中的动态平衡，“阴平阳秘”是人体得以健康的最佳状态。
阴阳失衡将会导致疾病的发生和发展，故治疗疾病需要“谨察阴阳所在而调之，以平为期”(《素问·至真要大论》)。
李教授熟读经典，深悟《内经》。认为“固本培元”即治病求本，就是调理阴阳之平衡状态，以平为期，阴平阳秘，发展与发挥了“培元”学说。
李教授还认为，培补元气，既要重视脾阳，又勿忽视胃阴；既要重视肾中阴精之不足，又需注意命门之火衰。调理阴阳，以平为期。
“固本培元”当固护脾胃之阴阳之本，培补肾阴命门之元气。
临床上，治疗痹证，对于阳气虚衰、寒湿阻滞之证，常用阳和汤、蠲痹汤加减，喜用肉桂、麻黄、干姜、熟地黄、防风、姜黄等温阳通络；
对于气血不足、湿瘀阻络之证，常用养血散寒之剂，喜用当归、赤芍药、黄芪、鸡血藤等益气养血。
治疗痿证，对于阴血不足、肝肾亏虚之证，常用滋阴养血、培补肝肾之剂，喜用当归、熟地黄、白芍药、枸杞子、菟丝子等滋阴养血；
对于脾胃虚弱、肾阳亏损之证，常用四君子汤、温阳补肾方加减治疗，喜用党参、黄芪、白术、附子、肉桂等益脾胃、助肾阳之品。
治疗肾病，对于气阴亏虚、湿热互结之证，常以益气滋阴、清热利湿之剂，药用石韦、女贞子、墨旱莲、牡丹皮、白茅根等滋阴清热；
对于元气亏虚、浊瘀互结之证，常投益气通络化浊方，喜用党参、黄芪、菟丝子、土茯苓、水蛭等益气通络化浊。
临床应用
治疗痹证，“培元”化痰利湿以治痹
痹证，是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气痹阻经络，影响气血运行，导致肢体、关节、肌肉发生痠楚、疼痛、麻木等症状的一类疾病。
李教授认为，痹证初期，当注重痰、湿之病邪的侵害，或健脾化痰通络，或补肾利湿舒筋；
痹证后期，常见筋脉失荣，骨节僵硬变形，或补肾壮骨通络，或健脾祛湿止痛。
例1
刘某，女，55岁。
2013-05-16初诊。
主诉：四肢关节疼痛13年余，加重2年。
患者13年前无明显诱因出现双上肢肘关节、腕关节、掌指关节、指间关节肿胀、疼痛，屈伸不利，后延及双膝关节、踝关节。
患者至当地医院就诊，确诊为类风湿关节炎。患者未予正确治疗及规律服药。近2年上述症状加重。
刻诊：双手腕关节、掌指关节、指间关节肿胀、疼痛，活动不利，肌肉痠楚、麻木不仁。
伴有神疲乏力，食少纳呆，口渴，二便尚调，睡眠差。
舌质淡，苔白腻，脉濡。
西医诊断：类风湿关节炎。
中医诊断：痹证。证属脾肾亏虚，痰湿阻络。
治宜培补元气，化痰利湿。
药物组成：
黄芪35g，党参15g，当归15g
怀牛膝15g，陈皮15g
白花蛇舌草25g，鸡血藤20g
大血藤20g，乌梢蛇12g，生地黄20g
全蝎6g，制乳香12g，制没药12g
蜂房9g，土茯苓30g
日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服，服14剂。
嘱患者少食肥甘厚味之品，注意功能锻炼。
2013-06-06复诊
患者诉肿胀、疼痛症状明显缓解，仍有关节屈伸不利。
初诊方加川蜈蚣1条。
患者口服14剂后关节活动度增强，屈伸不利症状明显改善。后患者在上述方药基础上稍加减，疾病稳定。
按：
类风湿关节炎属中医学痹证范畴，常因人体正气虚衰，风、寒、湿、热之邪侵袭人体，导致经络、关节闭阻不通，出现疼痛、肿胀、麻木、痠楚等一系列症状。
本例患者为老年女性，形体肥胖，脾胃亏虚，中焦不健，气机不畅，日久内生痰湿，痰湿阻络，痹阻肌肉、关节，出现疼痛、肿胀等症，发为痹证。治宜培补中焦之气，化痰利湿。
方中黄芪、党参益气健脾，培元固本；
当归、牛膝、生地黄补肾活血；
白花蛇舌草、蜂房、土茯苓舒筋活络，通利关节；
鸡血藤、大血藤、制乳香、制没药活血化瘀，行气止痛；
全蝎、乌梢蛇、蜈蚣搜风除湿，擅克顽痹。
诸药合用，元气充，痰湿除，痹痛消，病情自然缓解。
治疗痿证，“培元”舒筋活络以治痿
痿证是指感受湿热、温毒之邪，脏腑功能受损，出现肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病症。
李教授认为，痿病以虚弱亏损为本，或兼标实。
虚损有气血亏虚、肺阴亏耗、真精乏匮、肾阳虚衰、中土不足、脉气虚损之不同；
标实又有湿热侵淫、情志化火、瘀血内停、气机郁滞、积痰内伏之各异。
故需谨守病机，“固本培元”，治病求本。
例2
许某，男，45岁。
2013-11-14初诊。
主诉：进行性四肢乏力1年余。
患者1年前无明显诱因出现右手力量减弱，再延及右下肢、左上肢、左下肢，四肢肌肉出现萎缩，肌力3级。
2012-09曾在上海某医院诊断为运动神经元病。
刻诊：四肢乏力，肌肉萎缩，神疲体倦，少气懒言，面色无华，胸闷，心悸，饮水呛咳，语言不清，纳眠尚可。
舌淡，苔薄白，脉细弱。
西医诊断：运动神经元病。
中医诊断：痿证。证属脾胃气虚。
治宜健脾补中，舒筋振痿。
药物组成：
黄芪50g，当归15g，陈皮9g
川芎12g，赤芍药15g，白芍药15g
穿山龙15g，鸡血藤15g，大血藤15g
全蝎6g，狗脊30g，伸筋草10g
威灵仙25g，蜈蚣1条
三七8g，桂枝9g
日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服，服14剂。
2013-11-28复诊
患者诉四肢乏力有所改善。效不更方，继续服14剂。患者四肢乏力症状明显改善。
后患者在上述方药基础上加减运用，病情在恢复中。
按：
运动神经元病为难治性疾病之一，病程呈持续发展，常因呼吸肌麻痹并发呼吸道感染而死亡。本病属中医学痿证范畴。
《素问·痿论》中有“治痿独取阳明”的记载。
本病病变部位在筋脉肌肉，因脾胃为后天之本，气血生化之源，脾又主肌肉。
故脾气虚弱，生化乏源，气血不足，筋脉失养，日久发为痿证。
治疗应补气健脾，舒筋活络。
方中重用黄芪大补中气；
陈皮、桂枝理气，通络，健脾；
当归、白芍药益阴养血；
川芎、鸡血藤、大血藤、三七、赤芍药活血化瘀；
狗脊、伸筋草、威灵仙舒筋活络；
全蝎、蜈蚣搜风振痿。
诸药合用，共奏健脾补中、舒筋振痿之效。
治疗肾病，“培元”祛瘀化浊以治肾
肾病是指或感受外邪、或饮食不节、或情志失调、或禀赋不足等引起，出现水肿、淋证、癃闭等肾系疾病。
肾者，主蛰，封藏之本，具有藏精、主水功用。
李教授认为，若肾中精气蒸腾气化失司，水液运行失常，则出现水肿、癃闭等病；
若肾与膀胱气化不利，水道不畅，则出现淋沥涩痛之证。
故临证需固护肾元为本，注重湿、瘀、毒之标。
例3
童某，女，61岁。
2013-12-19初诊。
主诉：发现血肌酐(Cr)升高1年余。
患者1年前因双下肢水肿就诊于我院，查Cr290μmol/L，尿素氮(BUN)12.2mmol/L，尿酸582μmol/L，诊断为慢性肾衰竭。
患者1年来服用中成药(具体药物不详)及对症治疗，上述病情时轻时重。
刻诊：神疲乏力，面色黧黑，食少便溏，四肢倦怠，双下肢水肿。
舌质淡，苔白腻，脉沉弱。
西医诊断：慢性肾衰竭。
中医诊断：虚劳。证属脾肾亏虚。
治宜温补脾肾，祛瘀化浊。
药物组成：
黄芪60g，党参25g，土茯苓40g
生牡蛎(先煎)60g，萆薢15g
车前草15g，车前子15g，白茅根25g
炒白术15g，生大黄(后下)15g
川牛膝15g，制水蛭6g
日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服，服14剂。
2014-01-16复诊
患者双下肢水肿消除，仍感疲倦乏力。查Cr216μmol/L，BUN10.4mmol/L，尿酸558μmol/L。
初诊方黄芪加至90g，土茯苓加至50g。
患者先后服药3月余，Cr、BUN指标平稳下降，上述症状悉除。
按：
慢性肾衰竭属中医学水肿、虚劳、关格范畴，本病常责之于脾肾二脏，多属本虚标实，以脾肾气血为本，痰湿、浊毒、瘀血为标。
李老治疗本病常培补脾肾元气，祛除湿、瘀、浊之标邪。
本例患者为老年女性，年老体衰，脾肾亏虚，痰湿、瘀血、浊毒之邪侵及人体，发为虚劳。
方中黄芪、党参、炒白术培补脾肾元气；
萆薢、白术祛痰利湿；
车前子、车前草利水消肿；
土茯苓、生大黄、生牡蛎化浊解毒；
牛膝、制水蛭活血祛瘀。
诸药合用，元气复，浊瘀除，水肿消，病情改善。
国医大师李济仁老先生于2021年3月11日零点十分在皖南医学院附属弋矶山医院安详逝世，享年91岁。
缅怀！