高建忠.读方用方笔记（八）临证谈理中丸

我们前面讲了一个是“水泻”，一个是“理中丸是不是太阴病的主方？”现在我们来看第三个问题，理中丸的功效如何？

第一张方剂都有它的功效，我们都想知道它的功效，但是，很多人都知道，好像这个问题也不是我们所讨论的问题，不但是知道而且都很熟悉，温中补虚或者叫温补中焦，这已经成了一个定论，是不需要讨论的事实。

我们来复习一下原文，理中丸是出自伤寒第386条。我们知道，伤寒论的条文都是人为把它分开的，包括句号，逗号都是人为给的。以前的条文都连续的，是没有逗号和句号的。我们在读伤寒论第386条和第387条合在一块来读，不要断开：

386条和387条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之；吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”

一个病人得了霍乱了，有什么表现呢？上吐下泻，肚子疼，而在上吐下泻肚子疼的基础上又出现了头痛发热，身疼痛。这个时候应该怎么来治疗，如果热多口渴想喝水的用五苓散来治疗，如果是寒多口不渴不想喝水的就用理丸来治疗。不管是用五苓散还是用理中丸，这个患者又吐又泻的情况止了，其他症状都缓解了，但是，头痛发热，身疼痛还没有完全好，这个时候我们应该解表，可以少少的用一点桂枝汤来调和一下，就好了。值得注意的是，是先用五蓊散或者是理中丸，也就是根据病人当时的情况来选用五苓散和理丸，最后才用桂枝汤。

但是，我们知道，张仲景反复的强调一件事，就是先表后里，桃核承气汤证，有表证的时候不能用桃核承气汤，葶苈大枣泻肺汤证，有表证不能用葶苈大枣泻肺汤，半夏泻心汤证有表证不能用半夏泻心汤，那么该怎么办泥？应该是先治太阳表证，后用这些方剂，这是伤寒论反复告诉我们反复强调，就怕我们用错了。而在386条和387条里，告诉我们，先用五苓散或理中汤，后用桂枝汤。

反回去，我们再看笔记三和笔记四的那个90岁的老人，该不该先用理中汤后用桂枝汤？可不可以先用桂枝汤后用理中汤？颠倒以后，结果会是什么样？我们在读古人的这些条文，时刻对应我们的临床。

《伤寒九十论》里有这么一个医案：曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。医者谓之阳多。尚疑其手足热。恐热蓄于胃中而吐呕。或见吐利而为霍乱。请予诊。其脉细而沉。质之。曰太阴证也。太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。予止以理中丸。用仲景云如鸡子黄大。昼夜投五六枚。继以五积散。数日愈。论曰。予见世医论伤寒。但称阴证阳证。盖仲景有三阴三阳。就一证中又有偏胜多寡。须是分明辩质。在何经络。方与证候相应。用药有准。且如太阴少阴。就阴证中。自有补泻。岂可止谓之阴证也哉。

一个姓曹的书生得了伤寒六七天，表现出来的症状是腹满，上吐下泻，肚子痛，吃不下饭，身上和手足都是热的，大家一看，是不是觉得像太阴病？有不有太阳病？那是先治太阴还是先治太阳呢？还是太阴太阳同时治疗呢？

前面的医生看，手足热，上吐下泻肚子疼，是不是胃有热，是不是腑实证呢？还有患者上吐下泻肚子疼，是不是霍乱呢？摸了一脉，脉细而沉。患者问他是什么病，回答说是太阴证。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，用鸡蛋黄这么的理中丸，白天夜晚服了五六枚。我们现在的用丸药，一般是九克一丸，九克的话比鸡蛋黄要小，也就是说他的那个丸应该是十几克，接着又用了五积散。

在这里我们需要思考，理中丸和五积散的关系，五积散是起什么作用的？为什么这里先用理中丸后用五积散？