乙肝肾肾综ETV后续激素治疗临床与病理随访案例 / 四六文摘

C>P<C

(教学病例）

28岁女性，在妊娠的第二个月，尿蛋白3 ，尿潜血2 和高血压。在怀孕后期，尿蛋白为3-10 g/d，小腿浮肿加重。分娩后，高血压和双侧腿浮肿消失，但蛋白尿持续存在。目前为产后2个月，入院评估肾脏病变

实验室检查：

· 尿蛋白 8.1 g/gCr，镜下血尿 3 ，尿红细胞 30-49/HPF

· 血尿素氮 17 mg/dL，血清肌酐 0.6 mg/dL

· HBsAg 阳性，HBsAb 阴性，HBeAg 阴性，HbeAb 阳性, HBCAb阳性; HBV DNA滴度 7.5 LGE / mL；HAV、HCV和HIV为阴性

· 总胆红素0.3 mg/dL，碱性磷酸酶 135 IU/L，γ-谷氨酰转移酶 10 IU/L，天冬氨酸转氨酶 26 IU/L，ALT 25 IU/L

· 血总蛋白5.3 g/dL，白蛋白 2.7 g/dL，总胆固醇 456 mg/dL

· 血红蛋白 11.0 g/dL，白细胞 6300 /mm 3，血小板 345,000 /mm 3，凝血酶原时间（INR）0.79

· 血钠 140 mEq/L，钾 3.9 mEq/L

· C反应蛋白 0.06 mg/dL

· 血免疫球蛋白 IgG 720 mg/dL（正常值 607–1879），IgA 243 mg / dL（正常值 62-370），IgM 322 mg/dL（正常值 43–300）

· C3c 117.5 mg / dL（正常值 45-102），C4 22.3 mg/dL（正常值 10-40）

· 类风湿因子30.8 IU/mL, 抗核抗体 1:80, ANCA和冷球蛋白阴性

· 肾脏和腹部超声检查正常

分娩后10个月，ALT 83 IU/L，HBV DNA 7.5 LGE/mL，尿蛋白 2.9 g/gCr，做肝、肾活检

肝活检显示门静脉炎症和与轻度慢性肝炎（A1，F0）

免疫荧光

IgG ±~1 ， IgA ±~1 ，IgM 2 ，C3 ±~1 ， C1q -，C4d 2 ；用抗HBsAg和IgG双重染色显示HBsAg沉积于的毛细血管壁

光镜

肾小球肥大，GBM增厚、弥漫分层，系膜基质轻度增加，伴轻-中度的系膜细胞过生

免疫组化染色显示C5b-9沿肾小球毛细血管壁表达

电镜

足细胞足突轻度融合，基底膜的上皮下、膜内和内皮下有大小不同的电子致密物沉积，系膜增生明显，节段插入GBM

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断考虑

HBV相关的MPGN（HBV-MPGN）

随访一

· 开始使用恩替卡韦(Entecavir 0.5 mg/d )治疗，3个月内ALT水平恢复正常。但是尿蛋白并未降低至 2 g/d以下。7个月后HBV DNA呈阴性结果，但尿蛋白增加至3 g/d，决定第二次肾活检

光镜

有肾小球毛细血管壁的增厚和弥漫分层，系膜基质和系膜细胞增生，MPGN样改变与首次活检类似

随访二

· 给与泼尼松龙（PSL 30 mg/d）治疗，蛋白尿在3个月内下降至0.1 g/gCr，血白蛋白正常

· PSL（5 mg/d ）治疗后7个月后，ALT 11 IU/L，HBV DNA<3.7 LGE/mL，尿蛋白 0.3 g/gCr，做第三次肾活检评估疗效

免疫荧光

IgG ±~1 ， IgA -，IgM -，C3 ±~1 ， C1q -，C4d 2 ；HBsAg染色为阴性

光镜

MPGN样改变明显减轻，只有节段性的GBM分层

C5b-9的免疫组化染色基本为阴性

电镜

足突中度融合，系膜增生不明显，上皮下、膜内及内皮下有电子致密物的吸收空泡

随访三

· 在PSL治疗期间未观察到HBV的激活，10个月后中止PSL，尿蛋白没有高于 1 g/d。治疗30个月后停用恩替卡韦

· 定期接受临床随访，没有任何治疗，没有水肿，肾功能、ALT、白蛋白和胆固醇水平正常。HBsAg阳性，HBeAg阴性。具体治疗及随访数据如下

拓展

· HBV-GN包括HBV-MN、HBV-MPGN、系膜增生性肾炎和FSGS等类型。成人中的HBV-MPGN预后较差，而小儿的HBV-MN自发缓解率较高

· C1q和C4d染色阳性是补体经典途径激活的特征，而C1q阴性 C4d阳性表明补体凝集素途径激活。本例患者的第一次和第三次肾活检中就表现为C1q阴性 C4d阳性。有研究显示甘露糖结合的凝集素与HBsAg结合，可以激活补体的凝集素途径。另外需要注意的是，本例患者的第一次活检时有C5b-9 C4d阳性，激素治疗后的第三次活检时只有C4d的阳性，证明此时已不存在活动的补体攻击，而C4d由于共价键不会自发断裂，因此可以在细胞膜上长期保持稳定

· 抗病毒药物依然是HBV-GN治疗的首选，有研究证明抗病毒药可有效减少尿蛋白，尤其是在HBV-MN中

· 对抗病毒治疗后蛋白尿没有缓解，尤其是HBV-MPGN患者，是否需要合并使用激素治疗，该选择什么样的方案，适用于什么样的患者，仍处于摸索阶段。有荟萃分析显示联合治疗蛋白尿缓解率更高，HBV-DNA滴度改变不明显，约4.4%的患者有ALT升高

上期发散性思维的问题

有哪些方法可以在肾活检组织中鉴别各种类型的淀粉样变？

回答

刚果红染色 5%高锰酸钾：AA蛋白对高锰酸钾敏感，与刚果红亲和力小，着色实验为阴性，而AL蛋白与刚果红之亲和力大，着色实验为阳性
免疫荧光：主要是AL-κ、AL-λ
免疫组化：包括AA、AFib、ATTR、AApo AI 和 Alys
质谱分析：仍然是鉴定淀粉样蛋白成分的金标准

本期发散性思维：

C3肾病是补体替代途径激活，能否用C4d来鉴别C3GN和免疫复合物介导的MPGN？

参考文献

1.Medicine (Baltimore). 2019 Jan; 98(2): e14014.

2.World J Gastroenterol. 2012 Feb 28;18(8):821-32.

3.J Am Soc Nephrol. 2015 Nov;26(11):2852-9.

Hepatology. 2005 Nov;42(5):1037-45.

By 肾世风云·Haiyang

喜欢

就点我吧

乙肝肾肾综ETV后续激素治疗临床与病理随访案例

相关推荐