麻黄类方之麻黄升麻汤
麻黄类方之麻黄升麻汤（扶阳法18）
□ 赵杰 山西省中西医结合医院
《伤寒论》第357条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。
麻黄升麻汤在经方中的存在颇有迷惑性，其本为麻黄类方，却又现于厥阴病篇，历代倡其“非仲景方”者不在少数。如何理解麻黄升麻汤，要从《伤寒杂病论》本身的脉络讲起。
张仲景《伤寒杂病论》原包含伤寒和杂病两个部分，而伤寒居主要部分，历经后世多次编纂，杂病部分出而改名《金匮要略》。伤寒本为急性热性传染病的总称，故范围很广，西汉以前多称热病，又有温病、天行、时气等说法，含义并同，唯伤寒一名西汉后已经流行，并成为当时知识分子口中的雅词，“太阳病,发热而渴，不恶寒者为温病”一条成为后世寒温分化的重要据点。
《伤寒论》本为传染性疾病而设，其六经辨证涉及急性传染病（感染性疾病）从发病到休克的诊断、鉴别以及治疗的全过程，从这个角度去理解厥阴病篇，就会发现厥阴病篇实论述了休克的诊断、鉴别诊断及治疗，以及急性弥散性血管内凝血的经方方案等内容，而在此框架下认知麻黄升麻汤会对《伤寒论》的全局有比较完整的理解。
从传染病病程角度讲，厥阴病篇治疗的是“伤寒”末期，即急性传染病或感染性疾病末期进展成休克或弥散性血管内凝血时，死症非独少阴病有，厥阴病更多。从六经传变角度而言，少阴病与厥阴病为感染进展至末期的阶段，少阴病亦可进展为厥阴病，即经汗吐下后的失液性休克，阳明病亦可直接发展为厥阴病，即严重感染导致的感染性休克。
厥阴病篇主要论述厥，即手足逆冷，往往是疾病发展至末期休克的表现。同时也论述了厥证的鉴别诊断，如乌梅丸证的蛔厥是由于蛔虫活动导致的疼痛性休克；当归四逆汤证的厥是血虚寒厥；吴茱萸汤证的厥是筋膜、平滑肌痉挛导致的；四逆汤、通脉四逆汤证的寒厥多为严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的失液性休克；白虎汤证的热厥多为全身炎症反应综合征导致的热休克；白头翁汤证的厥是类似细菌性痢疾导致的感染性休克；麻黄升麻汤证的厥是急性弥散性血管内凝血的寒热错杂之厥。同时，张仲景提出“厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之”的治法，临床实践证明，适时应用下法，可以促进内毒素排出，减轻感染，这样的治法在少阴病篇亦有论述，即“少阴急下证”。
从麻黄升麻汤的处方结构上看，包含了以下组合：麻黄、桂枝治太阳病；石膏、知母治阳明病；黄芩、白芍治少阳病；白术、干姜、炙甘草、茯苓为干姜苓术汤，治太阴病；玉竹为强心药，治疗心衰；天冬起抗炎作用；升麻为解毒药，具有抗感染、抗炎作用；当归为养血药，同时起到抗凝、抗炎作用。
感染性疾病大下之后，水分大量丢失，导致血容量不足，容易诱发低血容量性休克，而严重的感染又可引起感染性休克。休克早期，回心血流量减少，心输出量不足，同时机体为保持心、脑等重要器官的血流供应，交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺等收缩血管物质释放增加，使毛细血管后微静脉、小静脉收缩，有助于维持回心血流量，实现“自身输血”。儿茶酚胺释放也能使心肌收缩增强，心输出量增加。与此同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾小管对钠、水重吸收增加，使血容量增加，有助于维持动脉血压。微循环处于“多灌少流”。于是，广泛性的血管痉挛致使寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至。
感染性休克进展时，大量血液瘀积在毛细血管中，严重感染导致毛细血管壁通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血浆黏稠度增加，进一步加重微循环障碍，临床上可出现典型休克症状，而休克晚期促使弥散性血管内凝血发生，微循环处于“不灌不流”的状态。休克进展会造成全身主要器官功能不全甚至多器官功能衰竭，唾脓血为肺淤血、肺出血的表现，泄利不止为肠道严重感染的症状。张仲景在此条文中描述了休克时急性心功能不全、急性肺功能不全及胃肠功能的改变，还可伴有急性肾功能不全及脑功能障碍。
在治疗上，张仲景以麻黄抗休克，麻黄主要成分麻黄碱有拟肾上腺样作用，麻黄配伍桂枝则起到血管活性药物的作用，可维持血压；升麻为解毒药，用以抗感染、抗炎；以石膏、知母、黄芩、白芍、天门冬等抑制炎症反应；以桂枝配伍玉竹强心，治疗心衰；以桂枝配伍当归抗凝，改善微循环灌注，缓解多器官功能不全；以干姜、茯苓、白术、炙甘草改善由于有效循环减少引起的胃肠道缺血缺氧，防止继发淤血、出血及微血栓形成。
从现代医学角度来理解、注解麻黄升麻汤时，才越发感慨张仲景之高明。麻黄升麻汤是张仲景治疗感染性疾病发展至休克、弥散性血管内凝血时的一张底牌，其出现在厥阴病篇中的意义即在于此。张仲景在《伤寒论序》中悲叹道：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”东汉末年，气温骤降，战乱频发，瘟疫横行，根据张仲景的描述，可知其家族感染传染病死亡率之高，温病学也在这场中医与瘟疫的较量中完成理论探索和构建。
持续的炎症反应会导致凝血功能紊乱，出现高凝状态，高凝状态激发纤溶系统启动，又会导致出血，高凝状态即热入营分，凝血因子耗竭继发低凝出血即热入血分，这是温病学对感染性疾病末期的描述方式。由此可见，伤寒与温病并非割裂开的，《伤寒论》本就为传染病而设，温病也并非独立于伤寒而存在。虽由于定义的模糊性，为“寒温之争”埋下了伏笔，但本质上都是探讨感染性疾病。在毒力强弱不同的病原微生物与机体免疫力的相互作用下，机体凝血功能紊乱出现的时间早晚是有区别的，这并不是伤寒和温病的本质区别。《伤寒论》六经辨证体系乃是针对感染性疾病全程而设，在此视角下理解麻黄升麻汤与厥阴病篇，是拨开漂浮在《伤寒论》上迷雾的一种方法。
在治疗传染病方面，特别是针对致病性较强的传染病，经方的策略是提高机体的免疫力、抑制炎症反应，避免炎症反应过于剧烈导致机体死亡，待机体清除病原微生物。在治疗策略上，防止疾病内陷三阴尤为重要，故应扶助阳气，使病情稳定，待以时日，机体产生抗体则疾病自然消退，达到痊愈之目的。冒然过度应用寒凉药物（包括不合理应用抗生素）使胃气颓败，致使卫气不足，免疫低下，则为病情转重埋下伏笔。在抗菌方面，抗生素的应用现代医学的优势，中医则在调节机体对感染的免疫反应方面有独特优势，且不产生耐药性。中西医结合治疗此类疾病可以发挥各自的优势。
要弄懂麻黄升麻汤就要在厥阴病篇中去理解，而要理解厥阴病篇，就要在《伤寒论》六经辨证体系中去理解。麻黄剂的应用贯穿感染性疾病治疗的始终，一方面与麻黄独特的药理作用有关，另外一方面则体现出张仲景对疾病的治疗策略，即除阳明病要降低机体能量代谢避免透支外，其余五经都莫要忘记扶阳气、保胃气之原则，通过提高机体的自愈能力来达到治愈疾病的目的。
本版所载方药请在医师指导下使用