缓中补虚—金匮要略第6.18条原文疑难辨析

原 文

第6.18条曰：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。”

辨 析

对其中“缓中补虚”一句，古今注家和学者的观点各有不同，兹列举如下：

①文字错简说。吴谦等谓：“缓中补虚四字，当在不能饮食之下，必是传写之讹。”（《医宗金鉴》）

②邪除正旺说。以程林为代表，他认为“与大黄蟅虫丸以下干血，干血去，则邪除正旺矣，是以谓之缓中补虚，非大黄蟅虫丸能缓中补虚也。”（《金匮要略直解》）此说是通过大黄蟅虫丸去瘀血来达到缓中补虚的，但过于笼统。刘晓西认为其病在本而求治于标：攻去干血，干血去，经络气血通畅，靠中焦气机活动才能生化气血。总之“缓中”则腹满减，自身调节机能恢复，营卫气血自然生成，正气旺盛即“补虚”。（《浙江中医学院学报》1987年第6期）

③宽中补虚说。赵国平认为：此“缓”字应作“宽”解……“缓中补虚”，即是“宽中补虚”，“畅中补虚”，而“宽中”，“畅中”主要是通过破血逐瘀，祛除腹中干血来实现的。从医理上看，尚有以下两条理由支持此观点。一是条文中所反映的临床表现，“腹满不能饮食”，乃由于瘀血中阻，脾胃呆滞，后天水谷精微无以充养，进而使虚劳愈甚，形成恶性循环。破瘀逐血，消除腹中症积，使中焦得畅，脾胃得运，则是治疗的根本意图。二是从大黄蟅虫丸的制方法度看，亦以逐血畅中为第一要义。众多峻猛的化瘀药中，以少量大黄为引，俾诸药直取中焦结聚。至于“补虚”，可有两条途径，一是破淤逐血，推陈致新，可间接补虚，二则干地黄，芍药养血，甘草益脾，可直接补虚，两种含义兼有之。（《四川中医》1988年第6期）

④缓消瘀血说。尤怡明确提出去瘀血宜早施缓消：“内有干血不去，适足以留新血而渗灌不周，故去之不可不早也。此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而以地黄芍甘和养其虚，攻血而能滋夫血也。”（《金匮要略心典》）王付在此基础分析了“瘀”和“虚”的形成。认为“瘀”是指正气不支，运行不及，血失动力，积而成瘀。即知“缓中”是指峻猛之剂变为丸药以缓攻，并使其性中和，是法中的权宜之变。“虚”是瘀血内停，妨碍新血的生成，由此导致血不荣，气不温；“补”是指补虚弱之体，正气不为瘀血的致害而能自我调节以生新，亦即生新以补虚之体。（《国医论坛》1992年第1期）

⑤缓急滋阴说。徐彬在分析药物作用的基础上提出“缓中补虚”是缓中焦之里急，补劳极之虚损。并通过破血、清热、利气等药物综合作用来实现的（《金匮要略论注》）。持此观点者还有魏荔彤，他认为里急的机理是邪热内焚，症见燥烦扰乱。进一步强调，“缓中”为滋阴，生血滋阴即“补虚”。（《金匮要略方论本义》）李指严提出：缓中，中满紧急，紧者当缓，故曰治当缓中。补虚，阴血虚，阳气亦虚，故治当双补气血之虚。中气满为阴血干，热独与阳和，故凉血破血，使阴寒于阳则阳能和，阳能和于阴，则中焦胀满紧急可缓。凉血有大黄、黄芩、生地；破血有大黄、桃仁、芍药、干漆、虻虫、水蛭、蟅虫。补血用生地，补气用杏仁、甘草。（《金匮要略新解》）王廷富提出，本条为瘀热内结之干血劳证，须缓解中宫之滞以攻瘀血，瘀热解而饮食日增，正气自复，即所谓缓中；瘀血去新血自生，瘀热解胃气复，即所谓补虚也。且用丸剂，丸者缓也，故曰缓中补虚。（《金匮指难》）

以上诸说各有所长，在理解“缓中补虚”时可从以下三点考虑。一是从《金匮要略》行文方式看：一般先论主脉主证，继而治法，最后言方药。联系本条上下文，“缓中补虚”四字所居位置，当为论虚劳病内有干血的治疗方法无疑，同时也是对大黄蟅虫丸功效的抽象概括。二是从方证的病机分析：由于五劳及各种伤害，不但使病者消瘦虚弱，腹满不能饮食，而且还因经络营卫气伤，产生干血，表现出肌肤甲错，两目黯黑。即是因虚致瘀，瘀血内停，加重其虚，同时还应看到，瘀阻气机，将有化热之势。三是从方药组成来看：方选大黄、蟅虫、水蛭、蛴螬等七味活血化瘀药，地黄、芍药、甘草三味养血补虚药，还有黄芩清热、杏仁理气共同组成，可见本方主以活血化瘀，攻除瘀血，由于久病正虚，又恐活血化瘀峻剂伤正，故采用了蜜丸剂型，且用量较小。峻剂丸服，意在缓攻，瘀去则新血生，是以逐瘀之剂收补虚之效，即在缓消瘀血的过程中，起到养血补虚的作用，故称为“缓中补虚”。

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