《柳叶刀》：折寿10年！大量糖尿病患者诊疗不足，6大最佳规范管理策略不容忽视
近日，《柳叶刀》发布了一份重磅报告，这是由全球44位领先专家合作4年的成果，全面回顾糖尿病及其并发症带来的健康负担，总结科学预防、有效诊治的最佳证据和明确获益。其中重点强调了妊娠期糖尿病、糖尿病发病年轻化所带来的不容忽视的影响，诱发糖尿病的环境和个人行为风险因素。报告呼吁，从个人到临床医护人员，采取综合策略来改善糖尿病防治，改善患者的生活。
▲截图来源：Lancet
报告指出，2019年，全球有4.63亿糖尿病患者，其中80%来自中低收入国家（LMIC），而死于糖尿病及其并发症的人数高达420万。对40-60岁中年人群而言，得糖尿病意味着预期寿命平均减少4-10年。在中国，2000年确诊糖尿病的50岁患者，相较于同龄人平均损失了9年寿命。
糖尿病患者死于心血管疾病、肾脏疾病和癌症的风险增加1.3-3倍。糖尿病使心血管疾病的风险增加了2.3倍，多达30%的糖尿病患者都会死于心血管疾病。在美国，糖尿病导致的晚期肾病患者比例多年来持续上升，目前约为47%，虽然这可能是因为对糖尿病相关心血管风险的处理不断完善，随着生存时间延长，有更高几率发展为肾病。在调整其他风险因素后，与普通人群相比，糖尿病患者的癌症风险增加1.2-2.0倍，血糖代谢失调是潜在机制之一。
在医疗资源有限的环境中，急性并发症也是重要死亡原因，在墨西哥和中国，因高血糖症引起的死亡占所有糖尿病患者死亡的8%-10%。
糖尿病还是导致非创伤性腿部截肢和失明的主要原因，尤其是在工作年龄人群中，这些并发症会严重损害生活质量，减弱个人的生产能力。研究数据表明，34.6%的糖尿病患者会出现糖尿病性视网膜病变，糖尿病患者非创伤性下肢截肢的可能性是普通人群的7-30倍。
▲糖尿病会带来一系列并发症
与此同时，新冠大流行更凸显了糖尿病患者的脆弱性。糖尿病患者感染新冠后，患重症或死亡风险增加至少2倍，尤其是在血糖控制不佳或已经发展出糖尿病并发症的人群中。
报告还尤其关注了三大人群中糖尿病的深远影响：年轻发病的糖尿病患者，肥胖者，以及妊娠期高血糖的女性及其后代。
几十年来，全球40岁前确诊糖尿病的发病率不断升高。在亚洲，已经有1/5的糖尿病患者都属于年轻发病人群。相对来说，肥胖和家族史是年轻发病糖尿病患者的主要特征。
年轻发病的糖尿病患者通常β细胞功能恶化更迅速，更早需要胰岛素治疗。而且，患者面临着巨大的并发症负担和过早死亡风险，病程长是年轻发病糖尿病患者并发症高的主要原因。
日本和中国香港地区的数据显示，年轻发病的糖尿病患者，糖尿病肾病发病率高于成人1型糖尿病患者。
中国42万糖尿病患者数据显示，年轻发病的糖尿病患者住院率最高。
瑞典全国数据显示，40岁前确诊的2型糖尿病患者的心血管和非心血管死亡、心衰和缺血性心脏病的风险是正常人群的2-4倍。
74万澳大利亚2型糖尿病患者数据显示，确诊每早10年（相当于病程延长10年），全因死亡风险增加20%-30%，心血管死亡风险增加60%。
▲不同发病年龄的糖尿病患者，相较于同龄人的死亡风险。年轻发病患者的风险明显更高。（图片来源：参考资料[1]）
无论是年轻发病还是中老年时期发病，肥胖都是密切相关的风险因素。过去的三十年中，肥胖症的患病率翻了一番，世界许多地方的糖尿病患病率也都呈现出了相似的上升趋势。如今，越来越多儿童青少年超重甚至肥胖，也为将来的糖尿病埋下了隐患。报告指出， 如果不采取补救措施，这可能会导致年轻发病糖尿病和其他非传染性疾病过早发病的趋势。
糖尿病的代际传播则是另一个令人忧虑的问题。北美印第安人研究显示，妊娠期患有糖尿病的女性，后代患糖尿病的风险最高（45.0%），生产后才得糖尿病的女性，后代风险轻微升高（8.6%）。推动妊娠期糖尿病筛查的著名的HAPO（高血糖和不良妊娠结局）研究，以及针对美国青少年糖尿病大型研究SEARCH也都得出了相似的数据。母亲的影响更大，突出了子宫内环境在遗传影响之外的潜在作用。更糟糕的是，妊娠期糖尿病母亲的女儿，未来可能也会发展为肥胖或妊娠期糖尿病，导致糖尿病风险代代相传。
报告指出，糖尿病大流行，环境和人类行为起到了重要作用。其中，有不少因素和日常生活息息相关，比如屏幕时间过多，饮食质量发生变化，偏爱含糖饮料和含钠食物，谷物、水果和蔬菜的摄入不足，食物份量增加，工作时间表和睡眠作息变化等等。
同时，在一些资源不足地区，营养不良、抑郁、贫穷和教育程度低也是重要因素。
另一点值得关注的是环境污染物，其中许多是内分泌干扰物（例如双酚A），也与引起糖尿病，肥胖症和心血管-肾脏疾病有关。在肥胖率相对低的中低收入国家，环境因素可能特别重要。
根据最佳证据和临床实践，报告委员会总结了糖尿病确诊患者中更有效管理多种危险因素的获益。
（1）肥胖患者体重持续减轻≥15公斤，可诱导2型糖尿病的缓解长达2年。
（2）2型糖尿病患者，糖化血红蛋白水平（HbA1c）降低0.9%（10 mmol/mol），收缩压降低10 mm Hg，LDL-C降低1 mmol/L（39 mg/dL），或同时达到上述3个目标，可以降低心血管疾病风险和全因死亡风险10%-20%。
（3）通过服用他汀类药物和肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂来降低多种危险因素，在糖尿病患者或有糖尿病风险的高危人群中，可以预防20%-40%的心血管-肾脏事件。
（4）服用SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂这两大类降糖药，可以降低多达40%的心血管肾脏事件和相关死亡风险，这种好处是独立于降血糖作用的。
（5）通过优化医疗保健系统，基于数据驱动、团队合作的综合护理，可以将2型糖尿病患者的心血管疾病和全因死亡风险减少20%-60%。
（6）在糖耐量受损的糖尿病前期人群中，通过结构化的生活方式干预和二甲双胍预防用药，可以预防或延迟30%-50%的2型糖尿病。
此外，报告还特别强调，对1型糖尿病患者来说，确保获得胰岛素、进行患者教育以及监测血糖浓度的工具可以预防过早死亡和急性并发症。
尽管在糖尿病领域积累了大量的科学诊疗证据，但现实环境中，还有诸多因素导致患者没有得到及时、合适和充分的基于证据的干预。这导致了相当多原本可防可治的不必要死亡。
为了促进这些知识得到实践应用，研究团队推荐了一项计划：通过培训非医师人员组成糖尿病护理协助团队，医疗保健提供者可以建设糖尿病登记系统，进而收集数据，改善、强化医患沟通。这可以帮助患者减少多种风险因素，尤其是识别出急性和慢性并发症风险最高的人群，包括1型糖尿病以及年轻发病的糖尿病患者，已患有合并症的患者，并关注非典型患者，以及需要多学科共同管理的复杂需求。
研究团队还通过模型评估了充分采用上述策略能带来的改变。比如，在包括中国在内的、2型糖尿病负担最重的10个中低收入国家，共有2.17亿2型糖尿病患者，占全球半数，如果不得到及时治疗，320万人将在3年内死亡，其中130万人死于心血管疾病。如果能将确诊率提高到50%，帮助更多患者降低血糖、血压和血脂，确保至少70%的患者能够得到他汀类药物等基本药物的治疗，并通过医疗系统的支持持续3年内控制“三高”，其中80万2型糖尿病相关死亡都可以预防。1型糖尿病同样如此。目前全球有161万1型糖尿病患者，仅2017年全球就有约1.5万年轻（＜25岁）患者的生命凋零，而通过全面治疗，其中1.2万死亡都可以预防。
研究通讯作者表示“糖尿病是很多非传染性慢病的根源，在糖尿病大流行的当下，我们每个人都可能在无意间充当了糖尿病的推手。因此，我们应当共同应对这一挑战，通过保护环境、改变日常做法、强化社区医疗保健系统，来减轻糖尿病的负担。”
参考资料：
[1] Juliana C N Chan, et al., (2020). The Lancet Commission on diabetes: using data to transform diabetes care and patient lives. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32374-6
[2] The Lancet: Ahead of World Diabetes Day, experts call for urgent action to address global diabetes epidemic. Retrieved November 13, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-11/tl-pss111020.php
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