不同手术入路治疗髋臼双柱骨折的研究进展
刘潇1, 2，李明1, 2，刘建恒1, 2，刘鐘阳1, 2，张里程1, 2，唐佩福1, 2
1. 中国人民解放军总医院第一医学中心骨科（北京 100853）
2. 国家骨科与运动康复临床医学研究中心（北京 100853）
基金项目：军队后勤科研重大项目（AWS17J004）
通信作者：唐佩福，Email：pftang301@163.com
关键词：髋臼；双柱骨折；手术入路；研究进展
引用本文：刘潇，李明，刘建恒, 等. 不同手术入路治疗髋臼双柱骨折的研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(6). doi: 10.7507/1002-1892.202012113
摘 要
目的 对不同手术入路治疗髋臼双柱骨折的研究进展进行综述。
方法 广泛查阅国内外关于髋臼双柱骨折手术入路的相关研究文献，对常用手术入路的解剖特点、暴露范围、优缺点以及适应证等进行总结。
结果 髋臼双柱骨折中，若前柱骨折复杂或合并前壁骨折，而后柱骨折类型简单且稳定，首选髂腹股沟入路；若合并方形区骨折或伴有股骨头中央型脱位，而前后柱骨折相对简单且稳定，首选改良 Stoppa 入路或腹直肌外侧（旁）入路；若后柱骨折复杂或合并后壁骨折，前柱骨折相对简单且稳定，首选 Kocher-Langenbeck 入路；若双柱骨折严重，移位明显，首选髂腹股沟入路联合 Kocher-Langenbeck 入路。
结论 髋臼双柱骨折手术入路的合理选择至关重要，不同手术入路各有利弊，需要以髋臼关节面精准复位为原则，结合前柱、后柱和方形区骨折类型及严重程度进行综合判断，从而选择最优手术入路。
正 文
髋臼双柱骨折是指髋臼前、后柱同时发生骨折，骨折块与后方骶髂关节分离，髋臼关节面与身体中轴骨失去连接，形成“漂浮髋臼”的一种骨折类型[1-2]，被视为髋臼骨折中最复杂的类型，也是骨科处理最棘手的骨折类型之一。由于骨折累及双柱，需对前、后柱分别复位固定，手术中对骨折部位暴露的要求明显高于其他类型髋臼骨折。恰当手术入路是骨折能否解剖复位的最关键因素[3]，髋臼关节面能否解剖复位又是影响临床疗效的最重要因素[4-5]。但是骨盆解剖结构特殊，髋臼表面形态极不规则，周围有重要血管神经，加之髋臼本身位置深在、周围广泛软组织覆盖[6-7]，髋臼双柱骨折手术入路的选择也成为临床难点[8]，尚无统一选择标准。目前，临床用于髋臼双柱骨折的手术入路主要分为前方入路、后方入路及联合入路，现对近年相关研究进展作一总结，为临床治疗提供参考。
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前 方 入 路
1.1 髂腹股沟入路
20 世纪 60 年代，Letournel 提出了一种髋臼骨折前方入路——髂腹股沟入路。经典髂腹股沟入路切口起自髂嵴中点，沿髂嵴内侧弧形延伸至髂前上棘，再沿腹股沟韧带上方转向耻骨联合上方约2 cm 处。该切口长约 20 cm，显露范围较广，主要依靠深筋膜下 3 个解剖窗口的移动显露骨折部位，可以完整显露髋臼前柱、前壁、髂骨翼内面、骶髂关节前方、方形区、耻骨上支和耻骨联合[9-10]，但不能直视关节面，属于间接复位，而且检查关节面复位程度难度较大，在处理髋臼顶区压缩骨折、后柱骨折和方形区骨折块时也相对困难。术中需解剖股外侧皮神经、股神经、股血管、淋巴管束等重要结构，反复牵拉易造成上述重要组织损伤[11]。此外，术中如对死亡冠处理不当易导致大出血，严重时甚至危及患者生命[12-13]；若伤及髂外血管附近淋巴组织，术后可出现下肢淋巴水肿；若损伤腹股沟管，可出现腹股沟疝等并发症。针对这些手术并发症，有学者提出了改良髂腹股沟入路[14]，手术切口由传统髂腹股沟入路的外侧窗和内侧窗组成，有效避免了股神经、髂外血管和腹股沟淋巴管等结构的暴露，解剖创伤小。但目前关于该改良入路的报道较少，临床应用有限。
近年来，随着医疗水平的进步和内固定物的发展，越来越多的学者开始尝试使用单一髂腹股沟入路治疗髋臼双柱骨折。殷小军等[15]采用单一髂腹股沟入路联合后柱拉力螺钉治疗髋臼双柱骨折，骨折复位满意率为 95.7%，髋关节功能优良率为 82.6%，取得了良好临床疗效。王虎等[16]也尝试在髂腹股沟入路下采用拉力螺钉固定累及髋臼后壁的双柱骨折，骨折复位满意率为 86%，髋关节功能优良率为89%，并且术后无 1 例发生坐骨神经损伤及异位骨化，获得了满意疗效。对于髋臼双柱骨折，髂腹股沟入路能很好地暴露前柱骨折，但后柱骨折暴露困难，如何利用有限暴露对髋臼后柱有效固定是手术难点[17]，故该入路更适合前柱骨折伴后柱简单骨折的双柱骨折[18]。
我们认为髂腹股沟入路适用于双柱骨折中前柱骨折复杂，或前柱骨折伴前壁骨折，但后柱骨折线简单并且骨折无明显移位患者，通过单一前方入路实现前柱钢板内固定，顺行后柱拉力螺钉实现后柱内固定。对于后柱复杂骨折、后柱简单骨折但移位明显、合并方形区骨折或髋臼关节面塌陷患者，单一髂腹股沟入路无法暴露关键骨折部位，并且无法直接固定方形区，仍需联合后路切开进行复位固定。
1.2 改良 Stoppa 入路
Stoppa 入路早期主要用于普通外科腹股沟疝修补手术，之后临床对该入路进行改良并用于髋臼骨折的治疗。改良 Stoppa 入路是在耻骨联合上方2 cm 处作横切口，范围在两侧腹股沟管外环之间，显露前柱、耻骨联合、骶髂关节、方形区，可以直接从内侧支撑复位伴股骨头中央型脱位的骨折[19-21]。术中无需剥离股外侧皮神经、股血管和淋巴组织，降低了这些重要组织损伤风险以及手术难度。但该手术入路与髂腹股沟入路类似，不能直视关节面，不能显露后柱和后壁结构，故选择该入路手术时，后柱复位固定需要通过前柱间接完成。Ma等[22]进行了一项纳入 60 例髋臼骨折患者的随机对照研究，结果显示与髂腹股沟入路相比，改良Stoppa 入路手术操作相对简便，无需打开腹股沟管，术中出血量、切口创面引流量、输血量和手术时间均较少，因此他们推荐使用改良 Stoppa 入路替代传统髂腹股沟入路。Shazar 等[23]通过回顾性分析 122 例髋臼骨折患者临床资料，认为改良 Stoppa入路比髂腹股沟入路能更好地显露方形区，在复位质量、手术时间和术后早期并发症方面均有优势。Hammad 等[24]也认为改良 Stoppa 入路较髂腹股沟入路更有优势，尤其体现在双柱骨折合并方形区骨折时，可以直接使用支撑钢板进行固定。改良Stoppa 入路有助于闭孔神经松解，术中可探查和治疗闭孔神经损伤，因此对于术前发现闭孔神经损伤的髋臼双柱骨折患者，推荐采用改良 Stoppa 入路[25]。
但改良 Stoppa 入路也存在一定不足，由于切口较小，需要由腹部中间向患侧牵拉显露，距离较远，显露不充分时往往需要切断腹直肌，造成肌肉损伤，对于严重移位的双柱骨折和肥胖患者操作困难。此外，该入路无法直接显露髂骨翼，对于合并高位双柱骨折无法获得很好地显露复位，可能需要辅助髂窝入路[26]。
我们认为改良 Stoppa 入路适用于后柱骨折类型简单且合并方形区骨折的双柱骨折患者，或者虽然双柱骨折类型均简单，但合并股骨头中央型脱位、髋臼内侧壁破裂患者，以及术前检查发现闭孔神经损伤，术中需要探查闭孔神经的双柱骨折患者。需要注意的是，由于该手术入路是在膀胱上方进入，容易损伤膀胱，对于有膀胱病史患者应慎用。
1.3 腹直肌外侧（旁）入路
腹直肌外侧（旁）入路是通过腹直肌旁、腹膜后组织间隙进入骨盆结构内部，切口上顶点为髂前上棘与脐连线的中点，下止点为腹股沟韧带中点的股动脉搏动处，切口长度为 6～10 cm[22, 27]。切口经腹股沟浅环内侧斜向外上切断腹外斜肌和腹横肌，经腹膜外分离，显露髋臼骨折内侧面，无需解剖腹股沟处复杂的神经血管等结构，手术操作步骤简化，手术时间明显缩短。腹直肌外侧切口离髋臼骨折部位较近，髂外血管在此区域较为松弛，无需对纵向走行的血管神经过度牵拉即可达到较好显露，并且能直视下复位后柱、方形区骨折。Wang 等[28]评估了经单侧腹直肌外侧（旁）入路治疗累及双柱的复杂髋臼骨折疗效，通过对 59 例患者 24 个月随访，评估手术复位质量（Matta 评价标准）、关节功能（改良 Merle d’Aubigne 和 Postel 评分系统）和术后并发症。他们认为单侧腹直肌外侧（旁）入路治疗复杂性髋臼骨折不仅能实现微创，并且解剖显露良好，可获得较好疗效。张彬等[29]回顾性分析了 48例髋臼双柱骨折患者临床资料，认为经腹直肌外侧入路能从骨盆内侧面充分显露髋臼前柱、方形区及后柱，并直视下复位髋臼前后柱骨折，术中能较清楚显露髂外血管、腹壁下血管、闭孔血管及死亡冠，无需行横行切断，术中出血少，术后恢复快。Märdian 等[30]对 100 例髋臼骨折患者进行临床回顾性研究，结果提示经腹直肌外侧（旁）入路可以直接支撑复位髋臼穹窿部，放置方形区钢板，更适用于老年患者。目前，临床上常将腹直肌外侧（旁）入路作为改良 Stoppa 入路的替代入路，但该入路也存在一些缺点，包括可能导致腹直肌功能障碍，手术显露过程中可能损伤闭孔神经、腹膜和肠管，术后可能出现一过性肠麻痹、引起肠梗阻症状等[31]。
我们认为腹直肌外侧（旁）入路用于髋臼双柱骨折的适应证与改良 Stoppa 入路相似，也是适用于前柱骨折较复杂伴方形区骨折的双柱骨折，但在后柱骨折复位上较改良 Stoppa 入路有优势。经该入路手术术毕时应注意全层缝合腹内外斜肌、腹横肌，避免腹壁疝的形成。此外，该入路临床应用时间有限，缺乏大样本多中心病例随访研究，还需进一步验证其疗效。
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后 方 入 路
与前方入路有多种选择不同，后方入路相对单一。Kocher-Langenbeck 入路是目前临床髋臼骨折治疗中应用最广泛的后方入路[32-34]。该入路切口以患侧大粗隆顶点为中心，向近侧延伸至髂后上棘远端 5～6 cm，向远侧沿股骨干延伸，止于大粗隆下方 8～10 cm 处。该入路需钝性分开臀大肌，分离过程中需保护臀下动脉，识别坐骨神经并加以保护，分离标记梨状肌、下孖肌和闭孔内肌，切断时勿损伤旋股内动脉升支[27]。该入路可以很好地显露整个后柱和后壁，可触及方形区骨折和复位情况，在术中显露后柱时注意尽可能保持伸髋、屈膝体位以松弛坐骨神经，减少对其牵拉损伤。
总体而言，Kocher-Langenbeck 入路具有手术时间短、创伤小、术者学习曲线短等优点，但对前柱显露有限，在暴露过程中若损伤臀上神经可能导致永久性外展肌无力，损伤臀上血管可能导致术中大出血，还可能导致坐骨神经损伤，术后异位骨化发生率也较其他手术入路高。游景扬等[35]主张采用该手术入路进行双柱骨折手术时，复位成功后沿坐骨大切迹行后柱重建钢板固定，同时在坐骨结节平面平行方形区植入拉力螺钉固定髋臼前柱，从而实现双柱坚强内固定。张里程等[36]基于国人髋臼后表面三维重建解剖形态数据库，设计了符合髋臼后表面形态且具有成角稳定作用的新型解剖钢板，该钢板可通过单一 Kocher-Langenbeck 入路完成髋臼双柱固定，目前已通过生物力学研究证明了其有效性[37-38]，但临床疗效尚待进一步研究明确。
也有学者提出采用显露和剥离方式与 Kocher-Langenbeck 入路相似的改良 Gibson 入路治疗髋臼骨折[39]，Rawal 等[40]认为该入路能更好地显露髋臼前方结构，尤其适用于大转子翻转的后壁骨折或伴股骨头骨折患者。但目前鲜有该入路单独应用于髋臼双柱骨折治疗的报道。
骨折良好复位、恢复关节面平整是获得良好髋关节功能的前提，由于髋臼双柱骨折常伴有股骨头脱位，选择 Kocher-Langenbeck 入路时患者可采用俯卧位，有利于股骨头复位，一定程度上避免了股骨头复位的繁琐步骤和不确定性，使方形区复位更确切。而一些类似 Kocher-Langenbeck 入路的手术入路，例如改良 Gibson 入路，为一些特殊形态的髋臼双柱骨折治疗提供了思路。随着内固定器械的发展，Kocher-Langenbeck 入路在髋臼双柱骨折中的应用会越来越广泛，但同时也需注意不应一味追求创伤小而选择单一手术入路，应该以髋臼关节面获得良好复位为前提。
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前后联合入路
目前，临床最常用的前后联合入路为髂腹股沟入路联合 Kocher-Langenbeck 入路。其中，髂腹股沟入路可以很好地暴露前柱、骶髂关节、耻骨联合，而 Kocher-Langenbeck 入路可以很好地显露后柱、后壁结构，二者联合入路一直以来都是髋臼双柱骨折手术的经典入路[41-43]，很多学者甚至认为只有通过联合入路才能实现双柱骨折复位和坚强内固定[44-45]。单一入路无法观察到骨折全貌，而前后联合入路对骨折端显露充分，利于髋臼关节面的平整复位。但前后联合入路缺点也较为明显，包括手术创伤大、手术时间长、术中出血多、存在神经血管损伤风险，以及异位骨化和创伤性关节炎风险高，据报道前后联合入路骨折术后创伤性关节炎发生率近 20%，异位骨化发生率高达 25.6%[46-47]。针对联合入路的不足，Wang 等[14]提出采用改良髂腹股沟入路联合 Kocher-Langenbeck 入路治疗移位的髋臼双柱骨折。其中，改良髂腹股沟入路由外侧窗和内侧窗组成，外侧窗切口沿髂嵴前 2/3 向下延伸，止于股动脉外侧 1～2 cm 处，内侧窗在耻骨联合上方 1～2 cm 作切口。该入路创伤小，不暴露股神经、髂外血管和腹股沟管淋巴管，与传统髂腹股沟入路联合 Kocher-Langenbeck 入路相比具有优势。
近年来，很多学者也提出了其他联合入路治疗髋臼双柱骨折[26, 48-50]，例如耻骨联合上横切口联合髂窝切口入路、Stoppa 入路联合髂窝入路、Stoppa 入路联合 Kocher-Langenbeck 入路、耻骨联合上入路联合腹直肌外侧入路，但目前临床尚未广泛应用，病例数有限，其疗效有待进一步观察明确。
我们认为随着医学的发展、手术技术的成熟以及内固定器械的更新，单一切口治疗髋臼双柱骨折是未来发展趋势，但是对于前后柱均严重骨折、移位明显的复杂髋臼双柱骨折，前后联合入路仍是一种不可替代的手术入路。
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其他手术入路
除上述临床常用手术入路外，还有其他一些手术入路也可用于髋臼双柱骨折的治疗，比较有代表性的是髂股扩大入路，有些学者称其为扩大的髂股入路、髂股扩展入路、延长髂股入路等。该入路可用于伴有后壁骨折、髋臼顶骨折或骨折线延伸至骶髂关节的双柱骨折。切口起自髂后上棘，向头侧弧形绕过髂嵴至髂前上棘，向下延伸指向髌骨外缘方向，可显露整个髂骨外侧面、后柱、后壁及髋关节，但由于髂腰肌和髂耻筋膜的阻挡，不易显露前柱下部结构。但是该入路创伤大，术中易损伤内侧血管和神经，术后常出现软组织深部血肿、臀部肌皮瓣缺血坏死、骨折延迟愈合、骨折碎片缺血坏死等并发症[42]，并且异位骨化发生风险极高[51]。吴新宝等[52]认为该入路对软组织损伤严重，异位骨化发生率极高，如果确实需要前后柱充分暴露，采用前后联合入路优于髂股扩大入路。目前，该入路很少单独应用于髋臼双柱骨折，更多用于髋臼骨折术后骨不愈合、陈旧性髋臼骨折以及重建失败需要二次手术的患者，以充分显露并利于广泛清理瘢痕软组织[2]。
我们认为微创化、小切口是未来骨科乃至整个外科手术治疗发展的方向，伴随着加速康复外科理念的普及，髂股扩大入路这种显露充分但创伤大、并发症多的手术入路会越来越少使用，只能作为一些极特殊情况下的备选方式。
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小结与展望
髋臼双柱骨折由于骨折累及髋臼前、后柱，关节面与中轴骨失去连接，形成“漂浮髋臼”，骨折复位固定因失去参照而变得极为困难，这时手术入路的选择至关重要。合理正确的手术入路不仅要充分暴露骨折关键部位，利于术者精准复位和内固定物的放置，也要兼顾减少患者“二次创伤”，加速术后康复的要求。我们认为髋臼双柱骨折手术入路的选择应以髋臼关节面精准复位为原则，充分评估术前影像学图像。① 若前柱骨折类型复杂或合并前壁骨折，而后柱骨折类型简单，骨折稳定且无明显移位，可使用髂腹股沟入路进行前柱钢板联合后柱拉力螺钉固定。② 若合并方形区骨折或伴有股骨头中央型脱位，而前、后柱骨折相对简单且稳定，可使用改良 Stoppa 入路或腹直肌外侧（旁）入路，重点对方形区骨折块进行复位固定，同时从前方对双柱骨折进行固定。③ 若双柱骨折的后柱骨折复杂或合并后壁骨折，前柱骨折相对简单，可使用 Kocher-Langenbeck 入路进行双柱固定。④ 若双柱骨折严重、移位明显，髂腹股沟入路联合Kocher-Langenbeck 入路仍是无可替代的一种手术入路方式。⑤ 髂股扩大入路只在一些特殊情况才考虑使用，例如陈旧性双柱骨折、双柱骨折术后骨不愈合及重建失败等。
随着医学的进步和内固定器械的发展，髋臼双柱骨折正向着小切口、微创化趋势发展，手术入路在一定程度上和内固定器械推陈出新息息相关，相信随着临床探索不断深入，髋臼双柱骨折治疗将获得更好的远期预后和更高的临床满意度。
参考文献：略