温胆汤的“走泻”解决痰湿浊邪

现代社会，城市里生活的人节奏很快，很多人或多或少存在一些郁的事。这位患者刚来时，看似很平静，说话面无表情，面色苍白，目光呆滞总的来说就是我们中医所说的少神。

患者是一位五十多岁的中年妇女，形体偏胖，皮肤暗黄，就诊的原因是近期睡眠非常困难，一天最多也就睡四五个小时，多梦，时常心慌汗出，口中无味，茶饭不思，家人担心得了什么大病，就给劝说过来看病了。

一看舌脉，舌淡红，苔白略腻，六脉皆沉。脑子里很容易就有了一个痰湿的印象了，患者体胖也提示痰湿较甚。再看睡眠不安、多梦，我们知道“卧则血归于肝”，“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”，痰湿阻滞了本应该藏于肝的血，致使浮游于外，而血舍魂，所以就不断地梦绕纷纭了。至于口中无味，茶饭不思，阵发心慌汗出，应是痰湿阻滞，气机壅滞，所以饮食不消，痰湿上扰故而心慌汗出，但是再细想一下痰湿本是阴类的物质，本身就不喜欢动也是不容易动的，它不好好在那待着，上扰心神干啥呢?

是什么让它去扰心神的呢?

这不是痰湿阻滞的问题了。于是问是不是受过什么惊吓，这一问患者本来绷着的神经，像决了堤的河水，一股脑地涌泄了出来，哭诉近期丧夫之痛一直不停地说她丈夫平时连感冒这种小病都很少有的，怎么突发猝死了，一直没有想通是为什么。我安抚了一下患者的情绪，心想还真有这么一个推力啊，痰湿扰心果然是有原因的！于是开了一个温胆汤，并坚定地告诉她服药后肯定能好转的。

一周后复诊，患者情绪好转了很多，睡眠明显改善，已经不做梦了，心慌汗出基本消除，饮食还有点不好。我开了几剂温胆汤合用外台茯苓饮。

三诊，患者情绪已经很稳定了，面部表情也丰富了很多，这次没用再服中药，只拿了点降压药。

像这样一个病例，很容易辨证到痰湿内阻，如果单纯用二陈汤，恐怕效果不如温胆汤。选用温胆汤出于两点考虑，其一是受黄煌老师的影响。黄煌老师临证倡导方证相应学说和经方体质学说，认为方证相应是辨证论治的核心。在经方体系学说中创造性地提出“方人”“药人”的概念，指出用好温胆汤的关键在于抓住方证和体质。黄老师认为“温胆汤是中国传统的壮胆方，也可以看作是治疗当今常见的创伤后应激障碍(PTSD)的专方。之所以名温胆，是因为本方原治疗胆寒症。所谓胆寒，心惊胆战是也”。该患者有典型的心灵创伤，所以选用此方。其二，是受日本皇汉医学影响，他们认为温胆汤主要用于弛缓性体质而有胃下垂、胃弛缓，或虚证之不眠。患者符合弛缓性体质，故而选用了此方。

温胆汤出自南北朝姚僧垣的《集验方》，该方由半夏、生姜、橘皮、枳实、竹茹、甘草六味药组成，经宋代陈无择《三因方》化裁，增加茯苓、大枣两味药，变成了我们常用的温胆汤。有些人论及温胆汤不查出处，以讹传讹，常把温胆汤释为二陈汤加减，殊不知温胆汤是南北朝之前的产物，而二陈汤是出自宋代《太平惠民和剂局方》关于方名的含义，历来有温胆和清胆之分。如王焘《外台秘要》说，此方疗“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，宜服温胆汤而陈修园则持异议云：“热除痰清而胆自宁和，即温也。温之者，寒凉之也。”

其实温胆也好、清胆也罢，整个方子药物主要作用在胃肠，帮助痰湿运化。叶天士《湿热论》说：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”在叶天士眼里温胆汤属于“走泄”一类的方剂。

从哪走泄呢?
根据“此则分消上下之势”来看，当然是中焦了。
那又走泄什么呢

根据方中药物组成，自然是痰湿浊邪。所以从这方面来分析，中焦痰湿走泄，胃肠功能得以恢复，胆气得到补充，还是温胆的意思比较符合。还有点，我常用这个打比方，如果往一条流动比较缓慢的小溪里扔一块石头，肯定动静很大，如果往一条川流不息的大江里仍同样一块石头，动静肯定小多了。也就是说一个人气血旺盛时，外在的惊恐邪气不易激惹到他；反之容易激惹的人，气血在某种程度上不是那么旺盛或者运行不是那么畅快。这样反过来分析，温胆汤治疗的患者类型属于那种弛缓型或者胃肠虚弱型的人。温胆汤具有走泄”之功，也就不言而喻了。