老张吃了4年降压药，肾衰竭还是来了，就是这3方面的原因

周逊 肾内科主任医师

说起老张，其实他的年龄并不算大，今年也才51岁，为男性患者。那是在两周前，老张总感觉头昏脑胀、四肢乏力，吃饭也不是太好，而且经常起夜。随即去当地社区卫生服务中心看了全科医生。由于老张已有高血压病史多年，大约有五六年时间，社区医院的医生对老张的病情还算清楚，医患之间也比较熟悉。只是最近两年多，老张未再去社区医院找医生诊治与配药。这一次，老张诉说了自己的病情后工，医生让他去简单检查一下尿常规与肾功能，结果显示为：尿蛋白2+，血肌酐272μmol/L，尿素氮12.7mmol/L，血尿酸451μmol/L，医生当即考虑为“肾衰竭”，建议老张立即去上级医院肾内科进一步诊治。

十天前，老张首次来找笔者就诊，笔者详细询问患者病史，并对其作相关化验检查，诊断为慢性肾脏病（CKD）3期，慢性肾功能不全，3级高血压，高尿酸血症。进一步追问其既往用药情况后发现，这么多年，虽然老张一直在吃降压药，但问题就出在这降压药的吃法上，老张“这样”吃降压药，肾衰竭还是来了，在笔者看来，完全也在情理之中。

那么，老张吃了四年降压药，肾衰竭还是来了，到底是为什么？原来与如下三方面原因有关。

一.并未按照规范服药

虽然也在吃降压药，但是老张基本是按照“自我感觉”或测量血压后吃药，即感觉头痛头昏时，认为血压肯定又高了，或者自测血压明确显示为高血压，老张才想到服用降压药。其它情况或其它时间，患者基本不吃降压药。这样的吃药方式，显然不利于控制血压达标。

二.血压并未控制达标

数年来，纵观老张血压控制情况，他的血压基本没有正常过。标准为，大于140/90mmHg即为高血压。而将血压控制在120/80mmHg以下，则更有利于保护肾脏等重要靶器官的功能。如若患者可以耐受更低的血压，还可以降得再低一些。而老张的血压情况，不仅没有降到正常，更多时候是长期处于2-3级高血压水平，即血压多在160/100mmHg以上，有时高达180/110mmHg。这么长时间及如此高的血压，必将影响肾功能。

三.期间未予低盐饮食

高血压患者饮食的基本要求就是低盐饮食，低盐饮食还有助于降压药发挥更好的降压效果。可是，老张就是喜欢“重口味”的饮食习惯，总是吃得太咸，食盐、味精、鸡精、腌制品及各种零食等都是老张的“最爱”，否则总感觉“淡而无味”。因此，与高血压有关的肾衰竭还是来了，也与老张的任性饮食习惯绝对相关。

就因为如上三大原因，导致老张的肾脏损害越来越重，最终引起慢性肾衰竭。下一步，或许就是尿毒症。

高血压与肾衰竭之间的联系是非常紧密的：一方面，原发性高血压可引起高血压性肾损害；另一方面，慢性肾衰竭也会继发肾性高血压，继发的高血压又会反过来进一步加重肾脏损害，导致肾衰竭加速进展，并形成恶性循环。分析老张的病情，这两方面情况都有可能，但由于老张既往并没有肾炎病史，且进一步检查发现其24小时尿蛋白定量仅为450mg（并不太高），心脏彩超显示有长期高血压的心脏改变（心肌肥厚），肾脏彩超显示双肾缩小，并夜尿明显增多。结合患者多年高血压病史（再追问后，发现老张的高血压病史至少有8-10年时间）。因此诊断为高血压性肾损害，即高血压引起的肾脏疾病，并已进展为慢性肾衰竭（CRF）。如若老张仍然不能将血压控制达标，其CRF将加速进展，直至发展到需要肾脏替代治疗的尿毒症。

或许有人会问“高血压就一定会发展成尿毒症吗？”正常的回答：不一定。高血压是否会发展成慢性肾衰竭及尿毒症，主要还是取决于患者对血压控制情况。当患者还没有进展到慢性肾脏病3b期之后，即在CKD 3a期之前，仍有希望控制病情。高血压的治疗，药物应首选沙坦或普利类降压药，如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦及培哚普利等，这是因为这类降压药除了能够降低高血压患者的全身血压，还能降低肾小球内高压，并能保护心脏与肾脏等重要靶器官的功能；其次，通常还需配合地平类降压药，即“沙坦+地平”或“普利+地平”降压组合，更有利于降低血压及保护肾脏；少数患者还可能需要加用其它类型的降压药，同时必须配合低盐饮食与情绪稳定。总之，必须将血压控制达标。可惜，老张并没有做好。

与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为作者周逊原创。