黄煌：苓桂术甘汤，古代的水饮病的专方，治疗眩晕病！

简介：黄煌，1954年出生于江苏江阴，江苏省名中医。南京中医药大学基础医学院教授、博士生导师；江苏省政协常委委员、农工民主党江苏省委副主委、农工民主党南京市委主委。

古代的水饮病的专方。有利水，定悸，通阳的功效，适用于以眩悸为特征的疾病。

一、原文点睛

1、伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起别头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)

2、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。(《金匮要略》第十二篇第十六条)

3、夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。(《金匮要略》第十二篇第十七条)

二、经典配方

茯苓四两，桂枝三两，白术，甘草各二两，

上四味，以水六升，煮取三升，去渣。分温服。

三、方证

1．心下动悸、或气上冲胸、或眩晕。

2．腹部软弱而胸胁部胀满、胃内有振水声。

3．小便不利、浮肿倾向。

4．舌体胖大、苔白滑。

四、注释参考

成无己：茯苓以伐肾邪。桂枝能泄奔豚。甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也(《注解伤寒沦》)。

方有执：脐下悸者，肾乘心，汗后液虚，欲上凌心而克之，故动惕于脐下也。欲作，待作而未作之谓(《伤寒沦条辨》)。

柯韵伯：心下悸欲按者，心气虚；脐下悸者．肾水乘火而上克。豚为水畜，奔则昂首疾驰，酷肖水势上干之象。然水势尚在下焦，欲作奔豚，尚未发也，当先其时而治之。茯苓以伐肾邪，桂枝以保心气，甘草、大枣培土以制水、甘澜水状似奔豚，而性则柔弱，故名劳水，用以先煮茯苓，取其下伐肾邪，一惟趋下也。奉方取味皆下，以畏其泛耳(《伤寒来苏集》)。

    尤在泾：痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳(《金匮要略心典》)。

徐忠可：仲景论证，每合数条以尽其变，故如奔豚一证，由于惊发，则合四部，见其因同而证异，庶知奔豚之所自来。又即言其气从少腹冲至咽喉，以见此病之极。则又即言其兼腹痛，而往来寒热，以见此证从表未清来，而有在半表里者，则于内为多。又即言其兼核起，而无他病者，以见此证有只在太阳而未杂他经者，则于表为多。又即言汗后脐下悸，欲作奔豚而未成者，以见此证有表去之后，余邪侵肾者，则水气为多。故曰冲咽喉，曰冲胸，曰冲心．曰脐下悸，而浅深燎然。用和解，用伐肾，用桂不用桂，而酌治微妙，奔豚一证，病因证治，无复剩义。苟不会仲景立方之意。则峻药畏用。平剂寡效，岂真古方不宜于今耶(《金匮要略论注》)。

王晋三：此太阳、太阴之方也，膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术甘草和脾以运津液，茯苓桂枝利膀胱以布气化。崇上之法，非但治水寒上逆，并治饮邪留结，头身振摇(《古方选注·太阳中篇》)

五、现代应用

1．以眩晕为主诉的疾病，如耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经衰弱性眩晕、低血压、椎—基底动脉供血不足等。

2．以心悸为主诉的疾病，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心律失常、心脏神经官能症、心脏瓣膜病、心肌炎等。

3．以胃中有振水声为主诉的疾病，如胃下垂、消化性溃疡、慢性胃炎、神经性呕吐、胃肠神经官能症等。

4．以胸胁部胀满、咳嗽为主诉的疾病，如急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包积液等。

5．眼科疾病，如白内障、结膜炎、病毒性角膜炎、视神经萎缩、中心性浆液性脉络膜炎，视网膜病变等也有使用的机会。

6．其他方面如慢性肾炎、肾结石、肝硬化腹水、特发性水肿、妇科带下、羊水过多、小儿狐疝、过敏性鼻炎、耳鸣、睾丸鞘膜积液等。

  六、黄煌点评

1、苓桂术甘汤是一张对“证”的方剂，而不是对“病”的方子。本方所治疗的病种也都是其他方剂的主治范围，因此，临床应用时要严格把握方证的规定。这样才能在面对纷繁的病种和众多的方剂时，准确地选用奉方。本方证多在慢性病的基础上，因感受外邪、精神刺激、心身疲劳等诱因而引起，有发作无定时，时好时坏的临床特点，发作时各种症状甚剧，来势猛，但去后则相安无事。所以临证的，判断平时是否具有水饮内停的指征如：眩晕、动悸、小便不利，胃内振水声、咳嗽、痰多清稀、浮肿倾向、胸胁支满、苔滑等，对正确使用本方有关键的指导意义。

2、“气上冲胸”是苓桂术甘汤证的病机所在，“起则头眩”则是本方证的特征表现，多见于心脏疾病。对此，刘渡舟先生有丰富的使用经验。他以本方为基本方治疗冠心病、肺心病、心肌炎等心脏病，其经验如下：要抓住心脏病属于水气上冲的特征，一是水舌，即舌质淡嫩，舌苔水滑。二是水色，即面色黧黑或面见水斑，水斑就是见于天庭，鼻柱两侧、两颧、两颐、颏部的棕褐色或黑褐色斑点，其色暗滞。三是脉沉弦。此外，并伴有心悸、胸闷、短气、喘息，且有入夜胸闷等症状加重的倾向。尚见头晕目眩、咽噎耳鸣、睑肿面浮等。如治一女，患病毒性心肌炎，经中西医治疗，病情缓解，然心悸、短气、胸闷、头眩诸症不除，且疲乏无力，面色白虚浮，舌淡胖，苔水滑，脉沉弦而结。方用桂枝10g、茯苓18g、白术10g、泽泻10g、太子参15g，服药12剂，诸症基本消失，脉律整齐，继以苓桂术甘汤善后，巩固疗效(中国医药学报，1990；4：5557)。

矢数道明治疗一例阵发性心动过速，心脏已增大，胸部有重压感，短气汤不畅”心跳过速，结代脉，动悸，呼吸困难，起立则晕眩，噫气，尿频，多汗等、投苓桂术甘汤加牡蛎，病情逐渐好转(和汉药，131号)。

3、本方所主之眩晕除了见于心脏病之外，还见于脑供血不足性疾病。如张琪研究员治一妇人，年五旬余，一日起床头眩晕，颤动不止，自觉体内有气上冲，冲则肢体颤抖。脉象沉而有力。西医诊断为“脑动脉硬化”、“基底动脉供血不全”，诸治罔效，以苓桂术甘汤加泽泻，3剂后上冲及颤抖、眩晕皆大减，继服十余剂而安<中医杂志，1984；12：7)。

4、本方也可治疗耳源性眩晕，如王天明等用本方治疗内耳眩晕病2l例，全部病例均经西医确诊，且治疗效果不明显。治以苓桂术甘汤为基本方并加味，眩晕重者加泽泻30g；呕吐重者加陈皮12g、半夏12g；伴失眠者加生龙骨30g、生牡蛎30g。治愈18例，随访一年未复发，好转2例，无效1例(中医研究，1990；3：38)。

5、眩晕还可见于消化系统疾病，不过多与“心下逆满”同时出现，这些疾病查体多有他觉的“心下震水音”。胃下垂、胃潴留等多见此证。胃切除后的“倾倒综合征”也会出现本方证。其临床常表现为进食后上腹部饱胀，疼痛不适，恶心伴呕吐、嗳气、肠鸣胀气、腹泻等消化道症状。如果再伴有面色苍白、头昏、眩晕、晕厥、颤抖、心悸、出汗等自主神经失调症状即可考虑使用本方。

6、陈保田将本方合四物汤再加生龙骨、生牡蛎，名为镇眩汤，治疗眩晕的范围颇广，对耳源性眩晕、眼源性眩晕、椎—基底动脉供血不全引起的眩晕、胃源性眩晕，均有良好疗效。治疗53例眩晕症，治愈率为85％(《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985)。总之，只要伴见水停心下、心动悸、心下逆满、小便不利，或胃内有振水声者，即可投此方。

7、对于“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”，多数注家认为该条经文所述病症可用本方治疗。那么，我们也可以把该条文借用于治疗胃脘部的寒冷。如江西名医张海峰先生治疗一胃脘痛(十二指肠球部溃疡)病人，胃脘部厚衣重裹，精神不振，纳差便稀，舌淡而胖，苔白滑，脉弦迟。处以茯苓30g、肉桂9g、焦白术12g、炙甘草9g而愈(辽产中医杂志，1987；5：3)。

8、呼吸系统的疾病也常用到此方。傅昌格用本方加味治疗百口咳重症之痉挛性咳嗽156例，痊愈148例；好转6例；无效2例。总有效率98．8％，处方：茯苓15g、桂枝6g、白术10g、甘草6g、浙贝母10g、百部15g、旋覆花6g、桃仁6g、机壳6g、地龙10g(黑龙江中医药，1992；6：10—11)。

9、一些眼病也常常用到本方，陆渊雷先生说：“胃水常引发目疾，赤痛而多哆，本方(指苓桂术甘汤)加车前子，奇效。时医治日疾，但晓寒凉滋润，桂之温，术之燥，皆视为禁药，于是久久不得愈，而世俗有眼病百帖之口号”。日本汉方家也有此经验，尾台榕堂在《类聚方广义》中说到“治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眦泪多者加苡仁。当以心胸动悸，胸胁支满等证为目的。

治雀目证亦有奇效”。姜崇智等以本方加附子治疗病毒性角膜炎3l例，35只眼，均有起病急，初期羞明、流泪、疼痛、异物感等，继则黑睛出现翳障，呈点状、星状的表现。结果治愈率为87％(山东中医杂志，1993；12(2)：18)。中田克雄治疗54岁女性，两眼睑红肿，瘙痒难忍15年。好饮茶，尿量少而次数多，以往站立时血压偏低，剧痒时睁眼都困难。诊为水毒证，与苓桂术甘汤，并嘱节制饮水。服药不到二十天彻底治愈(广西中医药，1981；4)。目居高位，水气上冲每多犯之，临床切勿一概清热解毒。

10、另外，苓桂术甘汤在临证时常需加味或合方，加味药多为半夏、猪苓、泽泻、干姜、附子，百合，车前子等．不宜过多，随证选取一两味即可。多与半夏厚朴汤、补中益气汤、四物汤、防己黄芪汤合方使用。日本医家将本方与四物汤合用名为连珠饮，治本方证兼有血虚者。根据应用的侧重不同，方中桂枝可改用肉桂，白术可改用苍术，有时也可二药合用以增强疗效。