浅谈《伤寒论》中桂枝汤的加减运用
| 桂枝汤是《伤寒论》群方之冠。归纳其加减运用有用量变化，加味变化，减味变化，加减味变化，加味及增量变化，合并应用变化等。仲景的用药特色体现在：灵活化裁，使其方尽其法，方法贴切，治尽其能。正所谓“师其法而不泥于方”。
桂枝汤是治疗太阳表虚证的主方，是《伤寒论》中核心方剂。其组成为：桂枝三两，芍药三两，炙甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。具有解肌祛风、调和营卫之功效。现将其加减变化运用归纳如下，钦望教正。 1 用量变化 用量变化是指桂枝汤原方组成药味不变，而只是增加某味药味的用量，从而改变原方的作用或扩大其应用范围。 1.1 桂枝加桂汤 即桂枝的用量在原方用量的基础上加二两，其余药味和用量不变。因而桂枝重于芍药，重用桂枝配甘草，更佐生姜大枣辛甘化合，旨在温通心阳，平冲降逆。适用于心阳虚奔豚证。 1.2 桂枝加芍药汤 是在桂枝汤原方的基础上倍用芍药，其余不变，芍药的用量倍于桂枝。本方虽有解肌祛风之功，但重在缓急止痛，适用于太阴里虚兼太阳证。 2 加味变化 加味变化是以桂枝汤为基础，在药味主证不变的情况下，根据兼证不同加入相应的药物，以期达到主证、兼证同治的目的。 2.1 桂枝加附子汤 即在原方的基础上另加炮附子一枚。适用于太阳病发汗太过而致表阳虚，汗漏不止，表邪未尽除之证。 2.2 桂枝加厚朴杏子汤 亦即桂枝汤原方不变，另加厚朴二两，杏仁五十枚。主治宿有喘病又属桂枝汤证者。用桂枝汤解肌发表，调和营卫，加厚朴、杏仁降气平喘。 2.3 桂枝加葛根汤 在原方的基础上加葛根四两。主治太阳病项背强几几，反汗出恶风者。方中葛根甘平能升津液以濡润筋脉，则项背变强为柔。又桂枝、白芍在原方的基础上各减一两，使其发汗轻于桂枝汤。 2.4 小建中汤 即桂枝汤倍用芍药加饴糖一升。本方虽属桂枝汤加味而成，但旨意不在解肌祛风，而是主治脾虚心悸腹痛证。该方具有温中健脾，调补气血的功能。方中以饴糖为主药，倍芍药为辅药。桂枝佐饴糖则温中，甘温辛苦合用平补阴阳。共奏甘温补中，苦平益阴之功效。 2.5 桂枝加大黄汤 即桂枝汤倍芍药加大黄二两，主治桂枝汤证兼腹满而太实痛者。太实痛是内部有实邪必有硬满拒按之证，故用大黄通实结，实结去而病自除。 3 减味变化 减味变化是指在桂枝汤中减去与病证不相适应的药味，从而改变配伍关系，提高疗效。 如桂枝去芍药汤，本方适用太阳病误下后表邪不但未解，反而邪陷胸中，故仍须桂枝汤解表。但芍药有敛阴和营之功，亦有敛邪不散之弊，惟恐有碍胸阳，故弃而不用。方中用桂枝伍生姜解肌祛风，宣通胸阳，其病则愈。 4 加减变化 加减变化是指在桂枝汤的基础上减去有碍病证的药物，加入相应的药味，调整或改变方剂的配伍关系，以适应兼证和变证需要的主方。 4.1 桂枝去芍药加附子汤 即在桂枝汤原方中去芍药加炮附子一枚，适用于脉微胸满恶寒之证。本方主治太阳病误下后不仅邪陷胸中，而且损及胸阳，与桂枝去芍药汤同中有异，故去芍药酸收之品，另加附子温经复阳，以助桂枝解表祛风之功。 4.2 桂枝去桂加茯苓白术汤 即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术各三两。该方主治表虚兼脾虚水停证。该证为太阳病经发汗或误下后致脾阳不运，水湿内停。故去桂加茯苓为主药，佐以白术健脾燥湿利水，生姜辛散，外解表邪共奏调和营卫，健脾利水之功。 4.3 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 即桂枝汤去芍药加蜀漆三两，牡蛎五两，龙骨四两。本方主治伤寒误用火法致亡（心）阳而惊狂之证。去芍药之阴柔，取桂枝、甘草助心阳；生姜、大枣益中焦而营卫，故有利心阳之恢复。加龙骨、牡蛎（量较大）重在潜镇安神而止惊狂。火劫之证常兼痰浊，故加蜀漆以去之（若无痰者可不用）。 4.4 茯苓桂枝甘草大枣汤 方由茯苓半斤，桂枝四两，炙甘草二两，大枣十五枚组成。主治汗后心阳虚欲作奔豚之证。取桂枝温通心阳，甘草大枣补益脾胃而助健运之功。茯苓（重用）淡渗利水，故通阳化气行水是本方的重心。 5 加味及增量变化 加味及增量变化是指在桂枝汤的基础上加重辅药用量的同时又加入治疗兼证的药物。例如桂枝加芍药生姜各一两，人参三两。新加汤即桂枝汤中芍药、生姜用量各加一两，另加入人参三两，主治太阳病发汗太过而伤及营卫之证。以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加重芍药生姜滋养营血，宣通阳气，人参益气养营，气血平调，身痛自止。 6 合并应用变化 合并应用变化是以桂枝汤为其主药不变与其他方剂合用，并取各方中一定的用量，分别以所取的用量而命名。 6.1 桂枝麻黄各半汤 该方主治太阳表实汗出不彻之证。本证处于表邪逗留肌表，欲解不解，郁而不达，正气欲复之际，所以出现“发热恶寒，热多寒少，身必痒”等证。因无汗不得独用桂枝，寒少不得专用麻黄，故两方合并，共奏辛温轻剂，微发其汗则愈。本方名曰“桂枝麻黄各半汤”，实际并非各半，而只取两方的三分之一用量。 6.2 桂枝二麻黄一汤 该方适用于太阳表郁不解证，取桂枝汤二份，麻黄汤一份，两方相合而得名。今以算法约之并非如此，而是取桂枝汤十二分之五，取麻黄汤九分之二。二汤所取相合，再解其肌，微发其汗。 6.3 桂枝二越婢一汤 本方主治表郁内热证。用桂枝汤配麻黄小发其汗，以解外邪。用越婢汤清透郁热使其得汗而解。关于用量与方名亦不相符，今以算法约之，实际取桂枝汤的四分之一，取越婢汤的八分之一用量。 6.4 柴胡桂枝汤 本方主治伤寒日久，邪郁少阳而太阳表证不解的太少合病之证。以柴胡汤和解少阳，桂枝汤解肌祛风，调和营卫，从而达到太少双解。其用量为取二汤的各二分之一而成。 7 结论 桂枝汤是《伤寒论》群方之冠。主治外感风寒、营卫不和之证。以汗出恶风、脉浮缓为辨证要点。由于病症复杂多变，故仲景又常根据病症的不同，以桂枝汤为其基本方，在药物用量，药味加减及方剂合并运用方面灵活化裁，使其方尽其法，方证贴切，治尽其能。正所谓“药有个性之特长，方有合群之妙用”和“师其法而不泥于方”是也。 |