『名医经验』王志英教授治疗支气管哮喘经验

　　近年来支气管哮喘(以下简称“哮喘”)的发病率和病死率在世界范围内呈逐年增加的趋势，已经引起国内外高度重视。最新的GINA提出“以达到并维持哮喘临床控制为目标”的治疗模式，主要通过长期．的激素吸人治疗来达到目标，但有时往往难以奏效，同时长期使用激素的副作用由此而增加，特别对于小儿支气管哮喘的治疗颇为棘手。吾师王志英教授师从全国名老中医、“国医大师”周仲瑛教授，深得其真传，加之三十余年的临床经验，在呼吸系疾病的中医诊治中颇有见解，尤其擅长治疗支气管哮喘。现对王师诊治支气管哮喘经验进行总结提炼，为吾辈能在以后的临床中更好的掌握和灵活运用，同时以供同行参考。

　　1发作期

　　1．1降气平喘、祛风化痰为治疗大法哮喘多发于春秋两季，具有明显季节性，发作前多有鼻痒、眼痒、鼻塞、喷嚏、流涕等先兆症状，发病迅速，时发时止，反复发作，发作时有痰鸣、气喘等特点，与风邪“善行数变”性质相符，因此王师认为“风痰阻肺”是哮喘病急性发作时的主要病机。如平素最常见因外感触发，首先表现为上呼吸道的感染，又可见吸入花粉、烟尘、异物、动物毛屑等引发者，治疗一般以宣肺祛邪，王师喜用麻黄、苏叶子、防风、苍耳草等，并嘱病者禁食能触发哮喘的食物。

　　1．2痰夹瘀血亦当重视哮喘久发者，气机升降失常，出现肺气郁滞，清·吴澄曰：“气滞者血也滞也，血不自行，随气而行，气滞于中，血因停积，凝而不散，愈滞愈积愈滞。”气滞则血瘀，可见哮喘有痰夹瘀血为患者。临床见面色晦暗、口唇青紫、舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等体征，此为气滞血瘀之候。王师认为瘀血为痰气交阻继发的病理因素，即“久病人络”多见于哮喘久发，反复难以控制者，治疗上当有是证用是药，以降气化痰为主，加入活血化瘀药，肺络宣通，可增强疗效。王师平素喜用桃仁、当归、川芎等活血化瘀类药物。桃仁能破血行瘀、润燥滑肠，同时具有止咳平喘功效；当归既能补血，又能活血止痛、止咳平喘，《本经》谓“主咳逆上气”；川芎辛散温通，既能活血，又能行气，为血中气药，善治血虚气滞证。

　　1．3咳嗽变异性哮喘(cvA)治当辨证结合辨病  咳嗽变异性哮喘虽以咳嗽为主要临床症状，归属于慢性咳嗽范畴，但其病机既有肺气上逆是咳嗽特点，又有气道高反应性特征。本病在儿童常见，夜间症状较为明显，白天可正常。王师认为此为“哮证”发作前期，如不积极治疗将发展成典型哮喘，病因以风邪为主，治疗将其纳入哮喘范畴，主张辨证当结合辨病，在止咳化痰同时，辅以祛风化痰、降气平喘，以达解痉目的。王师平时用“三拗汤”为底方，其中麻黄有宣肺平喘、祛肺风作用，同时善用“僵蚕、蝉蜕”对，以及苍耳草、防风等药，寓有祛风抗过敏之意。通过祛风可使风邪外达，肺气得以宣发，清肃之气得以下行，气道通利则咳嗽自解，从而不至于发展为典型哮喘。

　　1．4祛风化痰善用虫类药物  临床中见王师喜用僵蚕、蝉蜕、地龙、露蜂房、全蝎等虫类药，此有祛风抗过敏之意，达到解痉平喘目的。根据现代药理研究表明此类药物具有舒展支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，阻断交感神经节传导，抗炎、抗过敏作用，同时另一方面因“咳喘为病，多为顽疾，久病必瘀”，而虫类药均有祛瘀通络之功，乃一举两得。当然王师认为用此类药有耗气伤阴之弊，临床运用时当酌情配伍，不可滥用，中病即止。

　　1．5虚实夹杂，发作期未必尽攻实  哮喘的治疗习以“发时治标，平时治本”为原则，但日久反复发作者，由于痰浊久蕴，气阴耗损，肺脾肾三脏渐虚，肺虚则不能主气，脾虚则生痰蓄肺，肾虚则摄纳失常。即使在发作期，亦可见到咳喘痰鸣、气短、疲乏、自汗、脉虚无力等正虚邪实之象。因此，王师认为此时当虚实兼顾，不可单纯拘泥于攻邪，尤其是大发作有喘脱倾向者，更应重视回阳救脱，急固其本。

　　2缓解期

　　哮喘缓解期的治疗历来都推崇丹溪古训“既发以攻邪气为急，未发以扶正气为主”，故绝大多数医家在未发作时从本、从扶正气治疗为主。但王师认为病因“痰饮留伏、结成窠臼、潜伏于内”，在缓解期依然存在，为哮喘反复发作难以治愈的根本原因，因此哮喘缓解期不仅表现为肺脾肾三脏的亏虚，同时又有痰饮内伏的病机特点，往往因“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”，故治疗予扶正固本的同时，还应适当兼顾祛邪，方能控制或减少复发。哮喘缓解期一般辨证分为“肺脾气虚”和“肺肾两虚”经典的两型，但王师认为对于缓解期皆有肺脾肾三脏之虚，临床有时难以明确区分，辨证不能仅仅体现脏腑亏虚之证上，还应体现邪实一面，治疗勿忘祛邪。据此王师常辨证分为3型：肺肾气虚、寒痰内伏；肺肾阴虚、痰热内蕴和脾肾两虚、风痰内阻。附典型病例

　　(1)发作期病例

　　徐某，女，31岁，2008年12月1 日初诊。自幼有哮喘病史，主要发作于春秋两季，常因感冒而诱发，体型偏胖，平素全身乏力，贪凉，喜饮冷饮。此次因感冒再次发作，诉气喘、胸闷，喉间有痰鸣之声，稍咳，痰不易咯出，舌苔薄黄，质暗紫，脉细滑。证属痰热蕴结、肺失宣降，治以清热宣肺、降气平喘。方药如下：炙麻黄69，桃仁109，杏仁109，炒黄芩109，苍耳草159，炙僵蚕109，蝉蜕69，炙桑白皮109，贝母109，前胡109，瓜萎皮109，紫苏子l09，射干109，降香59，地龙109，平地木109。7剂，水煎服，1剂／d。患者服7剂后，诉气喘稍有缓解，但口干较著，大便偏干，小便黄，舌苔薄黄腻，质暗紫，脉细滑。此时夹有气阴两虚、肺络不畅之簇，原方加以益气养阴、活血通络，上方去瓜蒌皮、降香，加全瓜蒌159，熟大黄69，丹参109，太子参129，南北沙参各109，大麦冬10g。服5剂后气喘、咳嗽症状基本缓解，王师嘱其症状控制后，转入缓解期进一步治疗。

　　按：本例患者自幼发病，哮喘反复发作，痰浊久蕴、气阴耗损，肺脾肾三脏渐虚。发作之时已夹有虚象，治疗上若仅仅攻邪，则有耗损正气之弊。王师治疗此患者未拘泥“发时治标，平时治本”原则，而是辨证论治结合临床实际，认为应虚实兼顾，在清热宣肺、降气平喘的基础上加以太子参、南北沙参、大麦冬等益气养阴药；因“久病人络”，有气滞血瘀之象，予以丹参、桃仁、全瓜蒌等活血通络。最为关键之处在于待发作期缓解后，于缓解期进一步防治，达到明显减少哮喘复发次数、减轻复发程度，乃至达到不发作，此乃为治疗万全之策。

　　(2)缓解期病例

　　江某，男，51岁，2008年7月11日再诊。患者既往有“支气管哮喘”病史20年，每年秋冬季均有发作，一年均大发作2—3次，经降气平喘、祛风化痰治疗后缓解。患者目前哮喘未作，偶有咳嗽咯痰，咯吐少量白色稀痰，受凉后偶发胸闷，平素畏风、怕冷，喜食热饮。拟进行缓解期抗复发治疗。基本方药如下：黄芪12g，补骨脂10g，胡桃肉l0g，山莱萸10g，五味子5g，仙灵脾10g，甘杞子10g，姜半夏10g，款冬花10g，广地龙10g，僵蚕10g，蝉蜕6g。服药期间如哮喘发作按照急性发作处理。服药8个月来症状得到很好控制，季节交换时未有大发作，说明治疗有效，根据情况服用半年后可停药，继续观察，注意平素饮食、起居调养。

　　按：此例为缓解期巩固治疗者，辨证属“肺肾气虚、寒痰内伏”型，予以“温化寒痰、补益肺肾”。方中黄芪补气固表，使肺气充盛，宣降自如，伏痰难以停留于肺；补骨脂、胡桃肉补肾纳气平喘，温补肾阳，蒸化痰液；甘杞子、山茱萸、五味子补肝肾之阴，以此达“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”；姜半夏、款冬花温肺化痰，止咳平喘；广地龙、僵蚕、蝉蜕等虫类药祛风解痉，以祛顽痰。诸药相合共奏温化寒痰、降气平喘之功，则顽疾可除也。

　　3结  语

　　王师治疗哮喘以“发时未必皆实，故不尽攻邪；平时未必皆虚，亦非全恃扶正”为指导原则，将“祛风化痰、调节脏腑”贯穿哮喘治疗的始终。发作期以“降气平喘、祛风化痰”为治疗大法，同时注重缓解期治疗。

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