溃疡性结肠炎中医辨证论治(中医临床)

【概述】

慢性非特异性溃疡性结肠炎(cuc)属非特异性炎症性肠道疾病，1875年Wilks及Moxon首先对本病进行了描述，将其从慢性腹泻疾患中独立出来。1903年Wilks及Boas定名为“溃疡性结肠炎”，数十年来沿用此名。1973年WHO所属医学科学国际组织委员会(CIOMS)定名为“特发性直肠结肠炎”，但在临床工作上，国内一般习惯地称本病为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。

溃疡性结肠炎或慢性非特异性溃疡性结肠炎(cuc)，是一种病变主要在大肠粘膜和粘膜下层，可形成糜烂、溃疡、原因不明的弥漫性非特异性炎症。病变多在直肠及乙状结肠。向上呈连续性非跳跃式蔓延，累及部分、大部分或全结肠。临床上以腹泻、粘液血便、腹痛为主要症状，病情轻重悬殊，多数病程缓慢，有反复发作的趋势，亦有急性爆发者。可产生严重的局部和远处并发症。急性爆发型死亡率高，慢性持续性癌变机会多。本病可发生在任何年龄，但以青中年为多。男女发病率无明显差异。

溃疡性结肠炎的病因尚未明确。引起其发病的因素是多种的，目前一般认为与感染因素、精神因素、酶因素、保护物质缺乏因素、遗传因素、免疫因素有关。组织学的基本特点是肠腺紊乱，基底膜断裂、以至消失，粘膜和粘膜下层各种炎性细胞浸润，隐窝脓肿形成，继发发生坏死，产生广泛糜烂或多发性溃疡。长期反复发作，可形成多发性炎性息肉。一般认为，隐窝炎及隐窝脓肿是原发病变。

祖国医籍中，虽然没有结肠炎的病名，但其临床表现与泄泻、痢疾等病证相似。因所下之物如涕如脓、粘滑垢腻，排出噼噼有声，故《黄帝内经》中称之为“肠噼”。如《素问·太阴阳明篇》说：“饮食不节，起居不时，阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏则稹满闭塞，下为慎泻，久为肠噼。”《素问·通评虚实论》说：“帝曰：肠噼便血如何？歧伯曰：身热者死，寒则生。帝曰：肠噼下脓血如何？歧伯曰：脉悬绝死，滑大生”。因其病程长久而缠绵，时愈时发，《诸病源候论》称为“久痢”、“休息痢”。巢元方并在该书中指出：“凡痢，口里生苍，则肠间也有苍也。”这是对溃疡性结肠炎口腔并发症的最早描述，比Wilks等于1875年发现本病早1265年。

【病因病机】

1. 湿热内蕴：外感湿邪，或饮食不节(过食肥甘，肆食生冷)，损伤胃肠，湿浊内生，壅滞肠道，蕴久化热，伤及肠络而致本证。

2. 气滞血淤：湿热积滞，蕴结大肠，气机不畅，损伤肠络，便下脓血，经久不愈而致本证。

3. 脾肾阳虚：病情迁延，脾气受损，脾阳不足，运化失常，水谷留注，日久脾病及肾，脾肾阳虚，清阳下陷，魄门失主，则泻下无度而致本证。

【诊断】

溃疡性结肠炎的主症为腹痛，腹泻，便血。

本病临床表现虽然多种多样，但对决定诊断有特殊意义者却很少，因此目前只能采取“除外诊断法”。

在详细询问病史的基础上应多次检查未发现特异病原体，直肠乙状镜或X线钡灌肠检查均显示结肠炎及溃疡形成。

临床诊断

1978年(杭州)全国消化系统疾病学术会制定本病诊断标准。

1.临床：有持续反复发作性粘液血便、腹痛，伴不同程度的全身症状，不应忽视少数只有便秘或无便血的病人，既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、皮肤、肝、胆、脾等肠外表现。

2.肠镜所见：①粘膜有多发性浅溃疡伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。②粘膜粗糙呈颗粒状、质脆、易出血、或附着有脓性分泌物。3可见假性息肉、结肠袋往往变钝、消失。

3.粘膜活检：呈炎性反应，同时常可见糜烂、陷窝脓肿，腺体排列异常及上皮变化。

4.钡灌肠所见：①粘膜粗乱或细颗粒变比。②多发性溃疡或有假性息肉。3肠管缩短，肠袋消失，可呈管状。

在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克隆氏病、放射性结肠炎的基础上，可按下列条件诊断：1根据临床、肠镜检查三项中的一项及粘膜活检，可以诊断本病。②根据临床及钡灌肠三项中之—者可以诊断。③临床不典型而有典型肠镜或钡灌肠所见者可以诊断本病。④临床有典型症状或典型既往吏，而目前结肠镜或钡灌肠检查无典型改变者，应列为疑诊随访。

—个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围及病态分期。

【鉴别诊断】

1.慢性细菌性痢疾

2.慢性阿米巴肠炎

3.结肠憩室病

4. 乙结肠癌

5. 结肠克隆氏病

6. 血吸虫病

7. 缺血性肠炎

8. 伪膜性肠炎

9. 放射性结肠炎

【辩证分型及治疗】

1.大肠湿热

证候：腹痛、里急后重、便下脓血、肛门灼热，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辨析：湿热积滞壅结肠中，气机阻滞，传导失司，故腹痛、里急后重；湿热熏灼肠，与气血相搏结，肠络受伤，化为脓血，故便下脓血；湿热下注后阴，而肛门灼热；热移膀胱，则小便短赤。舌、脉均为湿热熏蒸之象。

治法：清热化湿，调气行血。

方药：芍药汤(芍药、黄芩、黄连、大黄、槟榔、当归、木香)

2.脾胃虚弱

证候：肠鸣腹泻，大便溏薄，粪有粘液，不思饮食，食后脘腹不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌质淡，苔白，脉濡滑。

辩析：脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，故肠鸣腹泻，大便溏薄，粪有粘液；脾阳不振，运化失常，则不思饮食，食后脘腹不舒；脾胃虚弱，气血化源不足，故面色萎黄，肢倦乏力。舌、脉乃脾胃虚弱之证。

治法：健脾益气，除湿升阳。

方药：参苓白术散(人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁、甘草)

3.脾肾阳虚

证候：黎明之前脐腹作痛，继则肠鸣而泻，质稀薄或完谷不化，甚则滑脱不禁，缠绵不愈。兼见食少神疲，四肢欠温，腰痛怕冷，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

辩析：泄泻日久，肾阳虚衰，不能温养脾胃，运化失常，黎明之前阳气未振，阴寒较甚，故脐腹作痛，肠鸣而泻；食少神疲，四肢不温，腰痛怕冷，舌淡脉弱均为脾肾阳虚之象。

治法：健脾补肾，温阳化湿。

方药：理中汤合四神丸(人参、干姜、白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣)

4.肝郁脾虚

证候：泄泻发作常与情志因素有关，腹鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作，伴胸胁胀痛，脘痞纳呆，舌淡红，苔薄白，脉弦细。

辩析：七情所伤，情绪紧张之时，气机不利，肝失条达，横逆犯脾，脾失健运则腹鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作。肝失疏泄则胸胁胀痛，脾不运化则脘痞纳呆。舌、脉为肝旺脾虚之象。

治法：疏肝理气，健脾和中。

方药：痛泻要方合四逆散(柴胡、芍药、枳实、陈皮、防风、白术、甘草)

5.脾虚湿热

证候：便溏而胶滞不爽，时发时止，缠绵难愈，便中有少量脓血，伴脘腹胀满，食少纳呆，神疲乏力，舌有齿痕，舌质红或暗红，苔薄白而润，或微黄而腻，脉数无力。

辩析：脾虚不运，湿热残留不化，大肠传导失职则便溏而胶滞不爽，时发时止，缠绵难愈；湿热灼伤肠络则便带脓血。脾虚气滞，饮食不化则脘腹胀满，食少纳呆；神疲乏力，舌有齿痕，脉虚无力为脾虚之象；舌红苔腻微黄，脉数为湿热之征。

治法：健脾温中，清热化湿。

方药：连理汤加味(人参、白术、干姜、黄连、当归、白芍、地榆、木香、甘草)。

6.寒热夹杂

证候：腹痛绵绵，喜温喜按，大便溏软或时下粘液，肛门下坠，或有灼热感，口苦舌红，苔薄白或厚腻，脉沉细。

辩析：脾阳不振，寒从中生，脏腑失其温煦，则腹痛缠绵，喜温喜按，大便溏软，湿热残留胶滞不化，下注大肠则便下粘液，肛门下坠或肛门灼热。舌红、苔腻为湿热之征，脉沉细为脾阳不足之象。

治法：温中清肠，平调寒热。

方药：乌梅汤(乌梅肉、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、川椒、干姜、细辛)。

7.血瘀肠络

证候：腹痛不止，多为刺痛，痛而不移，按之痛甚，泻下不爽，大便呈紫黑色，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉沉涩。

分析：瘀血阻滞，阻碍气机，不通则痛，故腹痛不止；瘀血人络，痹阻不移，故刺痛不移，按之痛甚。瘀血阻络，血不循经而外泻则大便呈紫黑色；瘀血内阻、大肠传导不利，则便下不爽。舌、脉均为瘀血内阻之象。

治法：活血化瘀，理肠通络。

方药：少腹逐瘀汤(小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂)

8。津伤血虚

证候：下痢赤白脓血，或大便秘结，或带有鲜血粘冻，虚坐努责，腹痛绵绵，午后潮热，形瘦乏力，口燥咽干，舌红少津，脉细数。

辩析：痢久不愈，湿热伤阴，津伤血亏，成阴虚之痢。湿热未尽，留滞肠间，湿热熏蒸，阴血亏虚，故下痢赤白脓血，或便秘夹鲜血粘冻。营阴不足，胃肠失濡则虚坐努责，腹痛绵绵。虚火上炎，津液不能上承则午后潮热，口燥咽干。舌、脉为津伤血亏之象。

治法：滋阴养血，益气健中。

方药：驻车丸合四君子汤加味(黄连、阿胶、当归、干姜、党参、白术、茯苓、甘草、白芍、乌梅、沙参、五味子)。

治疗原则：本病急性期发作以清热化湿为主，缓解期以健脾益气为本。由于本病病程长，缠绵难愈的特点，多属本虚标实，并有寒热错杂之证。所以补脾与去邪，调气与行血，导滞与固涩等多法应相兼而用。

【其它疗法】

(一) 西医

一般治疗：休息

饮食应以易消化、少纤维、富营养为佳

支持疗法：酌情输血，补充多种维生素，纠正电解质紊乱

解痉药：如阿托品，普鲁本辛等

治疗贫血

抗菌药物：磺胺类；肾上腺皮质激素和ACTH；免疫抑制剂：硫唑嘌呤等

手术治疗

(二) 针灸疗法

1. 湿热壅滞证：可刺合谷、天枢、上巨虚、曲尺、内庭

2. 脾肾虚寒证：可灸关元、肾俞、脾俞，也可以艾条悬灸足三里，到局部皮肤发红，每日一次，每次十分钟，用补法。

3. 脾胃虚弱者：可艾灸上脘、天枢、关元、足三里。

(三) 灌肠法

药用：黄连、白芍、防风、银花、丹参、甘草。水煎，取汁100毫升，每晚保留灌肠。若便血较多者，加赛酶胺或云南白药和三七粉(3—5克，只选一种)；若粘液多者，加锡类散1—2支；若粘液血便甚者，赛酶胺3克和锡类散2支同时加入药中。

【调护】

一.饮食护理

患者饮食要有规律，宜进营养丰富而又较清淡的软食，避免辛辣刺激性及生冷硬食，忌饮酒。急性发作期可进无渣流食，暴发型或重症患者可禁食，给以肠道外营养。

二.病情观察

对急性期及重症患者应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压。

三.心里护理

患者应保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。

【预防】

一.防止肠道感染

二.注意饮食调节

三.注意精神调养

四.规范化系统治疗、延长治疗时间