溃疡性结肠炎中医辨证论治(中医临床)

【概述】

慢性非特异性溃疡性结肠炎(cuc)属非特异性炎症性肠道疾病,1875年Wilks及Moxon首先对本病进行了描述,将其从慢性腹泻疾患中独立出来。1903年Wilks及Boas定名为“溃疡性结肠炎”,数十年来沿用此名。1973年WHO所属医学科学国际组织委员会(CIOMS)定名为“特发性直肠结肠炎”,但在临床工作上,国内一般习惯地称本病为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。

溃疡性结肠炎或慢性非特异性溃疡性结肠炎(cuc),是一种病变主要在大肠粘膜和粘膜下层,可形成糜烂、溃疡、原因不明的弥漫性非特异性炎症。病变多在直肠及乙状结肠。向上呈连续性非跳跃式蔓延,累及部分、大部分或全结肠。临床上以腹泻、粘液血便、腹痛为主要症状,病情轻重悬殊,多数病程缓慢,有反复发作的趋势,亦有急性爆发者。可产生严重的局部和远处并发症。急性爆发型死亡率高,慢性持续性癌变机会多。本病可发生在任何年龄,但以青中年为多。男女发病率无明显差异。

溃疡性结肠炎的病因尚未明确。引起其发病的因素是多种的,目前一般认为与感染因素、精神因素、酶因素、保护物质缺乏因素、遗传因素、免疫因素有关。组织学的基本特点是肠腺紊乱,基底膜断裂、以至消失,粘膜和粘膜下层各种炎性细胞浸润,隐窝脓肿形成,继发发生坏死,产生广泛糜烂或多发性溃疡。长期反复发作,可形成多发性炎性息肉。一般认为,隐窝炎及隐窝脓肿是原发病变。

祖国医籍中,虽然没有结肠炎的病名,但其临床表现与泄泻、痢疾等病证相似。因所下之物如涕如脓、粘滑垢腻,排出噼噼有声,故《黄帝内经》中称之为“肠噼”。如《素问·太阴阳明篇》说:“饮食不节,起居不时,阴受之,……阴受之则入五脏,……入五脏则稹满闭塞,下为慎泻,久为肠噼。”《素问·通评虚实论》说:“帝曰:肠噼便血如何?歧伯曰:身热者死,寒则生。帝曰:肠噼下脓血如何?歧伯曰:脉悬绝死,滑大生”。因其病程长久而缠绵,时愈时发,《诸病源候论》称为“久痢”、“休息痢”。巢元方并在该书中指出:“凡痢,口里生苍,则肠间也有苍也。”这是对溃疡性结肠炎口腔并发症的最早描述,比Wilks等于1875年发现本病早1265年。

【病因病机】

1. 湿热内蕴:外感湿邪,或饮食不节(过食肥甘,肆食生冷),损伤胃肠,湿浊内生,壅滞肠道,蕴久化热,伤及肠络而致本证。

2. 气滞血淤:湿热积滞,蕴结大肠,气机不畅,损伤肠络,便下脓血,经久不愈而致本证。

3. 脾肾阳虚:病情迁延,脾气受损,脾阳不足,运化失常,水谷留注,日久脾病及肾,脾肾阳虚,清阳下陷,魄门失主,则泻下无度而致本证。

【诊断】

溃疡性结肠炎的主症为腹痛,腹泻,便血。

本病临床表现虽然多种多样,但对决定诊断有特殊意义者却很少,因此目前只能采取“除外诊断法”。

在详细询问病史的基础上应多次检查未发现特异病原体,直肠乙状镜或X线钡灌肠检查均显示结肠炎及溃疡形成。

临床诊断

1978年(杭州)全国消化系统疾病学术会制定本病诊断标准。

1.临床:有持续反复发作性粘液血便、腹痛,伴不同程度的全身症状,不应忽视少数只有便秘或无便血的病人,既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、皮肤、肝、胆、脾等肠外表现。

2.肠镜所见:①粘膜有多发性浅溃疡伴充血、水肿,病变大多从直肠开始,且呈弥漫性分布。②粘膜粗糙呈颗粒状、质脆、易出血、或附着有脓性分泌物。3可见假性息肉、结肠袋往往变钝、消失。

3.粘膜活检:呈炎性反应,同时常可见糜烂、陷窝脓肿,腺体排列异常及上皮变化。

4.钡灌肠所见:①粘膜粗乱或细颗粒变比。②多发性溃疡或有假性息肉。3肠管缩短,肠袋消失,可呈管状。

在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克隆氏病、放射性结肠炎的基础上,可按下列条件诊断:1根据临床、肠镜检查三项中的一项及粘膜活检,可以诊断本病。②根据临床及钡灌肠三项中之—者可以诊断。③临床不典型而有典型肠镜或钡灌肠所见者可以诊断本病。④临床有典型症状或典型既往吏,而目前结肠镜或钡灌肠检查无典型改变者,应列为疑诊随访。

—个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围及病态分期。

【鉴别诊断】

1.慢性细菌性痢疾

2.慢性阿米巴肠炎

3.结肠憩室病

4. 乙结肠癌

5. 结肠克隆氏病

6. 血吸虫病

7. 缺血性肠炎

8. 伪膜性肠炎

9. 放射性结肠炎

【辩证分型及治疗】

1.大肠湿热

证候:腹痛、里急后重、便下脓血、肛门灼热,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

辨析:湿热积滞壅结肠中,气机阻滞,传导失司,故腹痛、里急后重;湿热熏灼肠,与气血相搏结,肠络受伤,化为脓血,故便下脓血;湿热下注后阴,而肛门灼热;热移膀胱,则小便短赤。舌、脉均为湿热熏蒸之象。

治法:清热化湿,调气行血。

方药:芍药汤(芍药、黄芩、黄连、大黄、槟榔、当归、木香)

2.脾胃虚弱

证候:肠鸣腹泻,大便溏薄,粪有粘液,不思饮食,食后脘腹不舒,面色萎黄,肢倦乏力,舌质淡,苔白,脉濡滑。

辩析:脾胃虚弱,运化无权,水谷不化,清浊不分,故肠鸣腹泻,大便溏薄,粪有粘液;脾阳不振,运化失常,则不思饮食,食后脘腹不舒;脾胃虚弱,气血化源不足,故面色萎黄,肢倦乏力。舌、脉乃脾胃虚弱之证。

治法:健脾益气,除湿升阳。

方药:参苓白术散(人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁、甘草)

3.脾肾阳虚

证候:黎明之前脐腹作痛,继则肠鸣而泻,质稀薄或完谷不化,甚则滑脱不禁,缠绵不愈。兼见食少神疲,四肢欠温,腰痛怕冷,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。

辩析:泄泻日久,肾阳虚衰,不能温养脾胃,运化失常,黎明之前阳气未振,阴寒较甚,故脐腹作痛,肠鸣而泻;食少神疲,四肢不温,腰痛怕冷,舌淡脉弱均为脾肾阳虚之象。

治法:健脾补肾,温阳化湿。

方药:理中汤合四神丸(人参、干姜、白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣)

4.肝郁脾虚

证候:泄泻发作常与情志因素有关,腹鸣攻痛,腹痛即泻,泻后痛减,矢气频作,伴胸胁胀痛,脘痞纳呆,舌淡红,苔薄白,脉弦细。

辩析:七情所伤,情绪紧张之时,气机不利,肝失条达,横逆犯脾,脾失健运则腹鸣攻痛,腹痛即泻,泻后痛减,矢气频作。肝失疏泄则胸胁胀痛,脾不运化则脘痞纳呆。舌、脉为肝旺脾虚之象。

治法:疏肝理气,健脾和中。

方药:痛泻要方合四逆散(柴胡、芍药、枳实、陈皮、防风、白术、甘草)

5.脾虚湿热

证候:便溏而胶滞不爽,时发时止,缠绵难愈,便中有少量脓血,伴脘腹胀满,食少纳呆,神疲乏力,舌有齿痕,舌质红或暗红,苔薄白而润,或微黄而腻,脉数无力。

辩析:脾虚不运,湿热残留不化,大肠传导失职则便溏而胶滞不爽,时发时止,缠绵难愈;湿热灼伤肠络则便带脓血。脾虚气滞,饮食不化则脘腹胀满,食少纳呆;神疲乏力,舌有齿痕,脉虚无力为脾虚之象;舌红苔腻微黄,脉数为湿热之征。

治法:健脾温中,清热化湿。

方药:连理汤加味(人参、白术、干姜、黄连、当归、白芍、地榆、木香、甘草)。

6.寒热夹杂

证候:腹痛绵绵,喜温喜按,大便溏软或时下粘液,肛门下坠,或有灼热感,口苦舌红,苔薄白或厚腻,脉沉细。

辩析:脾阳不振,寒从中生,脏腑失其温煦,则腹痛缠绵,喜温喜按,大便溏软,湿热残留胶滞不化,下注大肠则便下粘液,肛门下坠或肛门灼热。舌红、苔腻为湿热之征,脉沉细为脾阳不足之象。

治法:温中清肠,平调寒热。

方药:乌梅汤(乌梅肉、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、川椒、干姜、细辛)。

7.血瘀肠络

证候:腹痛不止,多为刺痛,痛而不移,按之痛甚,泻下不爽,大便呈紫黑色,舌质暗或有瘀点、瘀斑,脉沉涩。

分析:瘀血阻滞,阻碍气机,不通则痛,故腹痛不止;瘀血人络,痹阻不移,故刺痛不移,按之痛甚。瘀血阻络,血不循经而外泻则大便呈紫黑色;瘀血内阻、大肠传导不利,则便下不爽。舌、脉均为瘀血内阻之象。

治法:活血化瘀,理肠通络。

方药:少腹逐瘀汤(小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂)

8。津伤血虚

证候:下痢赤白脓血,或大便秘结,或带有鲜血粘冻,虚坐努责,腹痛绵绵,午后潮热,形瘦乏力,口燥咽干,舌红少津,脉细数。

辩析:痢久不愈,湿热伤阴,津伤血亏,成阴虚之痢。湿热未尽,留滞肠间,湿热熏蒸,阴血亏虚,故下痢赤白脓血,或便秘夹鲜血粘冻。营阴不足,胃肠失濡则虚坐努责,腹痛绵绵。虚火上炎,津液不能上承则午后潮热,口燥咽干。舌、脉为津伤血亏之象。

治法:滋阴养血,益气健中。

方药:驻车丸合四君子汤加味(黄连、阿胶、当归、干姜、党参、白术、茯苓、甘草、白芍、乌梅、沙参、五味子)。

治疗原则:本病急性期发作以清热化湿为主,缓解期以健脾益气为本。由于本病病程长,缠绵难愈的特点,多属本虚标实,并有寒热错杂之证。所以补脾与去邪,调气与行血,导滞与固涩等多法应相兼而用。

【其它疗法】

(一) 西医

一般治疗:休息

饮食应以易消化、少纤维、富营养为佳

支持疗法:酌情输血,补充多种维生素,纠正电解质紊乱

解痉药:如阿托品,普鲁本辛等

治疗贫血

抗菌药物:磺胺类;肾上腺皮质激素和ACTH;免疫抑制剂:硫唑嘌呤等

手术治疗

(二) 针灸疗法

1. 湿热壅滞证:可刺合谷、天枢、上巨虚、曲尺、内庭

2. 脾肾虚寒证:可灸关元、肾俞、脾俞,也可以艾条悬灸足三里,到局部皮肤发红,每日一次,每次十分钟,用补法。

3. 脾胃虚弱者:可艾灸上脘、天枢、关元、足三里。

(三) 灌肠法

药用:黄连、白芍、防风、银花、丹参、甘草。水煎,取汁100毫升,每晚保留灌肠。若便血较多者,加赛酶胺或云南白药和三七粉(3—5克,只选一种);若粘液多者,加锡类散1—2支;若粘液血便甚者,赛酶胺3克和锡类散2支同时加入药中。

【调护】

一.饮食护理

患者饮食要有规律,宜进营养丰富而又较清淡的软食,避免辛辣刺激性及生冷硬食,忌饮酒。急性发作期可进无渣流食,暴发型或重症患者可禁食,给以肠道外营养。

二.病情观察

对急性期及重症患者应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压。

三.心里护理

患者应保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心。

【预防】

一.防止肠道感染

二.注意饮食调节

三.注意精神调养

四.规范化系统治疗、延长治疗时间

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