考虑Lambda~治疗ICD心电一例 附兴趣是最好的老师20200805

风雨乐途 2020/08/04 20:35:27

   患者的基本信息：病人近年来数次晕厥，动态心电图夜间睡眠时检测到的，持续11分钟，自述心前区不适。余心电图正常。后北京阜外安装ICD，近期回访无发作情况。因为是夜间睡眠时发作，病人述心慌乏力。别的没特殊症状因几年内反复晕厥，多次系统检查排除了常见疾病，包括癫痫、心肌桥，后动态心电图偶然发现持续11分钟的异常图形，阜外医院检查安装ICD，阜外说适合放埋藏式ICD，想看看患者病历一直没给.

图1基本心律系窦性，倾向正常范围心电.

图2基本心律窦性，倾向正常范围心电，但与图1对比可发现v1导联的ST段呈现轻度弓背抬高；

图3基本心律系窦性，ST段呈弓背抬高波及v123导联，此时看到下壁导联st段呈下斜型抬高.

图4酷似的winter心电

图5 患者近年来数次反复晕厥，结合心电表现下壁导联的ST段呈现典型lambda波，

图7呈现de winter心电表现.

图8呈现de winter心电.

生活格言：

1.致我们终将逝去的青春.

2.有些事只要你有兴趣做，就有了成功的可能.

附：

*2008年de winter由de winter首先报道，提出左冠状动脉LAD近端或次全闭塞的特殊心电表现，可以定位为发生心梗的前奏或正常发生，动物模型提示ST段不抬高可能与心肌缺血导致的ATP敏感性钾通道--K atp不能激活有关。

*定义：左冠脉前降支发生次或完全闭塞伴发持续st下移、t波对称高耸。

*心电特征：

胸导v1~6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移

T波对称高耸

伴下壁st段轻度下移

Avr导联j点＞0.1mv

Qrs波时限正常或轻度延长

胸前导联r波递增不良

*机制：心室复极时，心内膜与心外膜电位差造成

*如遇此类心电特征应立即行急诊冠脉造影及再灌注治疗

心内膜下缺血引起基线抬高、st段相对下移.

     20170203 于玉中卫 （引自朱丽萍老师）

下图来源郭继鸿教授讲课一幕-------De winter心电改变

患者男，胸痛6h，v1-v5导联st段上斜型下移，t波高尖，下壁导联st段轻压低、冠脉造影：前降支次或全闭塞

**lambda波与巨R综合征

#lambda波的概念：最近被认识并提出的与心源性猝死相关的一种心电波，其与心室的除极和复极均有异常的心电图波。

  Lambda波被做为一个独立的识别猝死高危心电图标志

     *心电改变：多数在下壁出现st段下斜型抬高或亦可在胸导联出现st段下斜型抬高，近似于非缺血性动作电位样或不典型的墓碑样的qrs-st的复合波，其后多伴t波倒置。

     *qrs-st的上升支的终末部及降支部均有切迹，并于下斜型的st下移及移行成倒置的t波组合在一起，形如希腊字母 入 ，并因此得名

     *左胸前导联存在镜像性改变，表现为st段呈水平型压低，服用硝酸甘油后心电图无影响

     *可合并室性心律失常、短阵室颤及心室骤停。

  临床特点与burgada特点相似，有以下特点：

    发病与青年男性患者

    有晕厥史

    有晕厥或猝死家族史

    各种检查证实不伴器质性心脏病

    有恶性心律失常的发生及心电图记录

    猝死常突发夜间，死于原发性心脏疾患

发生机制：

     与原发性心脏骤停、钠通道的激活与失活缺陷有关、心迷走神经强烈抑制---迷走风暴、potet等人证实可与scn5a基因上g752r位点发生突变（其与burgada鉴别点在于：burgada主要死于室颤，而lambda死于猝死----系原发性心脏骤停）有关

治疗：诊断明确后植入ICD预防

#巨R波综合症--心电

1960年，prinzmetal报道在变异性心绞痛发作时一过性记录到R波增高、增宽和明显的ST段融合呈同向改变，酷似巨大的R波。

见于不稳定心绞痛、急性心肌梗死、运动负荷试验、心房调搏、PCI、药物、外伤等

心电特点：1、R波增高、增宽、S波减小、消失，ST段明显抬高（呈下斜型），R波降支与STT段融合成一斜线下降，酷似巨大R波

              2、多在下壁、前壁导联出现

              3、ST段抬高出现在---缺血损伤区

              4、一过性出现（多持续数分钟、随缺血的恶化或改善而消失）

              5、易误诊为VT、室内阻滞

              6、易引发室颤

机制：急性损伤阻滞 、梗死周围传导阻滞

意义：冠脉急性闭塞或痉挛引起的急性严重缺血损伤并急性损伤阻滞的一过性心电。

易室颤

#巨R形ST段抬高 

1993年，Madias 首次提出巨R 型ST段的概念，多见于心肌梗死超急性期，特别是前壁心肌梗死。其心电图表现为:

概念：QRS与ST-T融合在一起，ST段呈见尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R 波”。

常出现在ST 段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关，ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬的最高，最易出现巨R形，而与心肌缺血坏死区垂直描记的导联，ST 段偏移最小，R波振幅变化亦小甚或正常。

急性心肌缺血损伤时，R 波增高的变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可以形成巨R波形ST 段，需与缺血发作前心电图对照，才能准确判断增高程度。

出现巨R形ST段抬高与S波减小呈正比。巨R 波形ST段抬高越显著的导联，S波越小也越明显，甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS 波起始向量不变。

QRS 时间略增宽，QTC间期亦可相应轻微延长。

一般呈一过性改变，仅持续数分钟、心肌缺血一旦改善或恶化即告消失。而在本例中除V5、V6 外，其他导联QRS波群时限增宽，又合并快速性心房颤动，乍看有点像室速，然而V1-V4 有Q波，可以诊断为急性心梗。

临床见于：心梗超急性期--前壁多见、偶见下壁、高侧壁，心肌急性严重缺血时---不稳定型、变异性心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及pci术中。