【衡道丨笔记】妇科病理体系化课程学习笔记（九）
在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中，我们有幸请到了深圳市人民医院病理科郭晓静老师，带来了「妇科病理体系化课程」。
为了大家可以更好地学习消化，我们不仅有直播课程回放，还专门请深圳市人民医院的蒋豆蔻老师整理了配套的学习笔记。今天带来第九讲：《卵巢浆液性肿瘤病理诊断中的体会（下）》
深圳市人民医院
住院医师 硕士
蒋豆蔻
第5版WHO关于卵巢浆液性癌部分内容（来源于香港大学张雅贤老师讲课内容）：
卵巢浆液性癌包括低级别浆液性癌和高级别浆液性癌；绝大多数卵巢高级别浆液性癌起源于输卵管伞端的输卵管浆液性上皮内癌（STIC），是一种前驱病变；
几乎所有的低级别浆液性癌都起源于卵巢良性和交界性浆液性肿瘤。
表格源自解放军总医院刘爱军老师课件
一、卵巢浆液性癌概述及病理特征
1、卵巢上皮性肿瘤可能发生的机制
1）卵巢表面上皮或其衍生物；
2）子宫内膜异位上皮；
3）输卵管伞端上皮（HGSC）；
4）生殖细胞起源。
2、低级别浆液性癌 ICD-0：8460/3
低级别浆液性癌发病机制：起源于卵巢良性和交界性浆液性肿瘤
1）定义：
一种浸润性癌，具有特征性生长方式，显示低度恶性细胞异型性。
2）大体：
常双侧发生，呈现纤细乳头生长，坏死罕见，钙化常见。卵巢外病变可触之有砂粒感。
3）组织学：
多种结构模式：单个细胞和形状不规则的小细胞巢杂乱地浸润间质，微乳头或较少见的大乳头，外围分开的透明空隙，不同的浸润模式并存。
常并存交界性浆液性肿瘤/非典型增殖性浆液性肿瘤（SBT/APST），肿瘤细胞轻-中度核异型，可见小核仁。较一致的小细胞群组成，允许有限的核多形性。不见坏死，砂粒体常见。核分裂较低（常＜2-3个/10HPF）。
左图：低级别浆液性癌微乳头生长模式
右图：低级别浆液性癌筛状生长模式
左图：低级别浆液性癌中等大小乳头生长模式
右图：低级别浆液性癌实性细胞巢团生长模式
左图：低级别浆液性癌不规则拉长乳头生长模式
右图：低级别浆液性癌腺样生长模式
4）预后和预测因素
肿瘤局限于卵巢者，单用手术治疗预后好；晚期患者的5年和10年生存率分别为85%和50%；手术后残留病灶＞2cm，预后差。
3、高级别浆液性癌 ICD-0：8461/3
1）定义：
由上皮细胞组成的癌，呈乳头状、腺样（通常裂隙样）和实性结构，伴有高级别核异型性。
2）大体：
常双侧发生，外生性、实性和乳头状生长，周围可见囊壁样组织，实性区域常见坏死和出血。输卵管可能明显受累，无法辨认，或伞端小而硬，有时呈息肉状病变。
卵巢高级别浆液性癌：见乳头状结节，周围可见囊壁样组织
3）组织学起源：
目前主流观点认为高级别浆液性癌多来自输卵管伞端上皮。
4）组织学：
常由实性细胞团组成，裂隙样腔隙；乳头状、腺样和筛状区域。坏死常见。肿瘤细胞核：大、乱、深、多、失黏附，有时像「移形细胞癌」；当细胞有重度异型时，即使没有间质损毁性浸润，也要诊断高级别浆液性癌。
左图：细胞核重度异型，核仁明显，核分裂多
右图：细胞与细胞之间可见裂隙样腔隙
肿瘤细胞呈迷宫样、乳头、裂隙及实性生长方式
高级别浆液性癌可见部分肿瘤细胞胞浆透亮
5）高级别浆液性癌，SET（Solid，Endometrioid-like，Transitional）亚型
5.1）伴有BRCA1/2基因突变的高级别浆液性癌更易具有SET亚型形态，这组患者较经典型更年轻，肿瘤细胞中更多伴有淋巴细胞，坏死更多见，核分裂较高；
5.2）SET形态的临床病理意义：从形态学上进行初步筛选，提示可能存在BRCA基因突变。
高级别浆液性癌SET亚型
左图：肿瘤呈实性（Solid）生长
中图：肿瘤呈子宫内膜样（Endometrioid-like）生长
右图：肿瘤呈移行上皮样（Transitional）生长
6）卵巢癌二元论
Ⅰ型卵巢癌起病缓慢，常有前驱病变，多为临床早期，预后较好；Ⅱ型卵巢癌发病快，无前驱病变，侵袭性强，多为临床晚期，预后不良。两种卵巢癌的发生、发展可能有不同的分子途径，具有不同的生物学行为。此外，卵巢上皮癌的因素有：遗传因素、子宫内膜异位症、持续排卵。
7）免疫组化
8）分子特征：
8.1）＞95%病例存在TP53突变，＞20%病例存在BRCA1和BRCA2突变；
8.2）BRCA基因突变的卵巢癌患者的生存率较未突变者更高，对铂类药物为基础的化疗有更高的反应率，卵巢癌患者进行BRCA基因检测可以明确是否有家族遗传性突变以及相关加速的患病风险，有助于制定进一步的随访和预防策略；
8.3）大概一半病例存在胚系突变（可通过外周血检测，通常有家族史），一半病例存在体细胞突变（通过肿瘤组织进行检测）；
8.4）＞50%病例在同源重组的缺陷。
二、浆液性癌化疗后反应评分（Chemotherapy Response Score，CRS）
（卵巢肿瘤病理诊断报告规范-CSP2017GYN.张丽华）
1、主要用于评价高级别浆液性癌；
2、肿瘤性消退性纤维炎症反应VS肿瘤性纤维结缔组织反应：
1）无肿瘤存在的纤维化：可能为肿瘤消退性；
2）纤维化+肿瘤组织：可能为肿瘤性促结缔组织反应；
3）纤维化+肿瘤组织+炎症细胞反应：提示肿瘤消退性改变。
卵巢高级别浆液性癌新辅助化疗后手术标本：肿瘤细胞周围见泡沫细胞及炎症细胞
三、卵巢癌取材注意事项及报告推荐模板
1、卵巢癌推荐输卵管全部取材
2、卵巢癌病理诊断报告书推荐模板
（来源：中华病理学杂志）
参考书籍及文献：
1、《妇产科学》人民卫生出版社，第3版
2、WHO Classification of Tumors of Female Reproductive Organs , 2014.
3、Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract ,7th
4、Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract ,6th
5、Brooke E. Howitt, MD,* Suchanan Hanamornroongruang, MD, w Douglas I. Lin, MD, PhD,et al. Evidence for a Dualistic Model ofHigh-grade Serous CarcinomaBRCA Mutation Status, Histology, and Tubal Intraepithelial Carcinoma. Am J Surg PatholVolume 39, Number 3, March 2015.
6、Ekene Okoye, MD,* Elizabeth D. Euscher, MD, w and Anais Malpica, MD . Ovarian Low-grade Serous CarcinomaA Clinicopathologic Study of 33 Cases With Primary Surgery Performed at a Single Institution. Am J Surg Pathol Volume 40, Number 5, May 2016