四七汤加减治疗胃痛

患者,女,48 岁。 一诊:2016 年 6 月 20 日,胃脘胀痛 1 年,加重 10 天。 1 年前因工作劳累,饮食不规律出现胃痛、胃胀、烧心、胃酸等症,服雷尼替丁、吗丁啉等有所改善,后每于饮食不注意即出现上证。 于2016 年 7 月于某医院行胃镜检查,诊断为“胃窦炎”,呼气试验检查幽门螺旋杆菌阳性,口服奥美拉唑、甲硝唑、阿莫西林等 20 天,再次呼气试验检查幽门螺杆菌阴性,然胃部不适症状仍不能消失,反复发作。 10 天前因生气后症状再次加重,服原有治胃药物,毫无改善,经友人介绍来诊。 症见:胃脘胀痛,伴两胁胀痛,胸闷长舒气则适,膈气,饭后诸证加重,晨起口干苦有味,大便不畅,舌质红苔黄厚腻,脉两关滑甚余弱。 诊断:胃窦炎。 中医诊断:胃脘痛之气痛。 辨证:肝气犯胃, 痰气互阻。 治法:疏肝理气以和胃,消痰行滞以止痛;方以四七汤加味。 药物组成:姜半夏 10 g,赭石 20 g,陈皮 10 g,云茯苓 20 g,川厚朴 10 g,紫苏叶 10 g,生姜15 g,柴胡 6 g,枳实、枳壳各 10 g,槟榔 12 g,大腹皮12 g,黄连 6 g,大黄6 g, 香附 10 g,青皮 10 g,焦三仙各10 g。7 剂水煎服,首煎 30 min,二煎 25 min,早晚饭后1 h分服。另嘱忌食辛辣、油腻、肥甘、生冷、豆制品、死面类食物,避免过劳生气。

二诊:2016 年 6 月 28 日,胃脘两胁已无不适,膈气减轻,饭后无明显不适感,晨起口仍干苦但较前轻,大便顺畅,舌边尖红,苔薄黄腻,脉两关略滑。 前诊方药合拍,故收良效,痰气互阻已久,非短期可解,续以原方进退,上方去柴胡,加佩兰 6 g、莱菔子 12 g,7 剂。

三诊:2016 年 7 月 7 日,患者服药后诸证日减,饮食大增,2 天前因饮食过饱致又现胃胀膈气等症,余无不适。 舌淡红苔薄黄略腻,脉两关略滑,该患者患病日久,胃痛 1 年,脾虚无力消磨,短时又不能复原,故食多而复,于二诊方加砂仁 6 g、白术 10 g 以助健脾,7 剂。

四诊:2016 年 7 月 14 日,药后感觉良好,饮食较前注意,现已无不适。 患病多年心有恐惧,今获良效,愿多服几日,以免复发。 舌淡红苔薄黄,脉略缓,于三诊方 7 剂。 并嘱药尽可不再诊,日后多注意饮食,避免生气等,以防再发。 5 个月后电话随访未复发。

按:该患者1 年前因工作劳累正气耗损,又饮食不节伤及胃腑,胃失和降,气机受阻,故而胃胀胸闷,胸闷不舒,大便不畅,胃气上逆则膈气;10 天前又因生气致气郁伤肝,肝木失疏,横逆犯胃,故而两胁亦胀痛,肝郁化火则晨起口干苦;胃失和降,中焦沤化无力,饮食停滞,久郁生热,则舌苔黄厚而腻,脉关滑较甚。 此时既有饮食停滞,又有脾胃虚弱;既有胃气不降,又有肝气横逆,病情较为复杂。故当以通降法治之,法以疏肝行气导滞以通肝肺脾之气,以消痰降逆,降胃肠有形之滞。 药以半夏降逆止呕,消痰散结,赭石“镇胃气、冲气上逆,开胸膈、坠痰涎,止呕吐,通燥结”,二者共为君药以通降胃肠气机;以青皮、香附、柴胡疏肝之气;以陈皮、紫苏叶、川厚朴、枳壳、槟榔、大腹皮理肺脾胃肠之气,以畅运三焦,使无郁滞;黄连去中焦湿热;大黄荡涤肠胃,通利水谷,肠空则胃易降。 二诊时肝郁已解,胃之痰湿不化,故加佩兰以芳香化湿,莱菔子降气化痰,湿化痰降以利胃气之通降。 三诊时,其病久脾弱,以砂仁、白术健脾益气,脾气健运则清气自升,清升则浊降,亦助胃气之降。

本文节选自2017 年 6 月第 32 卷第 12 期《光明中医》之《孙朝宗教授辨治胃脘痛的临床经验》。