患者脑出血 短暂性记忆缺失，千万别忘了这个诊断！
病例简介
患者 60 岁男性，因「头痛、记忆力缺失 6 小时」入院。
现病史：患者于入院 6 小时前活动状态下突发头痛，为全头部胀痛，以枕部及颈部明显，头痛症状持续约 30 分钟后缓解，但未完全恢复至正常。
家属发现其对刚发生的事情无法产生记忆，对发病前几个小时的事情也无法回忆，至入院时不能回忆发病后至入院中间发生事情，反复追问自己怎么来的医院。无肢体活动障碍，无意识障碍，无抽搐，饮食、睡眠、二便正常。
既往史：高血压病史 1 年，血压最高 180/105 mmHg，未系统治疗。
查体：BP 150/90 mmHg，神清，言语流利，记忆力减退，对刚发生过的事情不能记忆，远期记忆保存良好，时间定向力差，地点定向力差，计算力正常，执行功能正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力肌张力正常，双侧巴宾斯基征（-）。
辅助检查：
头颅 CT：左侧侧脑室旁出血破入脑室，多发腔隙性脑梗死（图 1.）。
图 1. 头颅 CT 检查
头颅核磁如下：
图 3. 头颅 MRA
核磁存在运动伪影，海马层面如下（图 4.）：
病情变化及分析
病情变化：
患者记忆力缺失症状于入院第 2 日晨起后完全恢复正常，时间定向力及空间定向力恢复正常，仍有全头部胀痛。
病情分析：
患者以记忆障碍为主要表现，记忆障碍包括遗忘、记忆减退、记忆错误、记忆增强，此例患者的记忆障碍属于遗忘。患者记忆力缺失为发病后不能产生记忆，呈顺行性遗忘表现。
患者虽有发病前数小时的事情不能记忆，但可以回忆自己的家庭住址，知道自己的工作内容，远期记忆保留良好，执行功能正常。患者记忆力缺失在 24 小时内恢复正常，症状表现符合短暂性全面性遗忘（TGA）。
患者存在明确的继发性脑室出血，颅脑 MR 可见双侧海马因脑室出血继发脑室梗阻、颞角扩大导致间质性脑水肿，引起 TGA 发作的原因考虑为双侧海马间质性水肿所致，同时不除外因头痛、恶心胸腹内压增加导致静脉回流障碍加重、诱发 TGA 发作。
诊断：脑出血；短暂性全面性遗忘
知识延伸
01
什么是短暂性全面性遗忘（TGA）？
短暂性全面性遗忘（TGA）为一组临床综合征，其特征是近期逆行性和顺行性记忆的短暂丧失，但保留即刻记忆、远程记忆、视空间能力、注意力和语言能力，症状在 24 小时内消失[1] 。
02
如何诊断短暂性全面性遗忘（TGA）？
● TGA 的诊断标准：
① 有目击者在场，发病过程从目击者处获得，且发作时表现为明显的顺行性遗忘；
② 认知障碍仅限于遗忘，没有意识丧失及个人身份的缺失；
③ 发作期间及发作后无伴随的局灶性神经功能缺损症状；
④ 通常 24 小时内缓解；
⑤ 需排除近期头部外伤及癫痫[2] 。
03
临床上与哪些疾病鉴别？
① 癫痫：癫痫的精神性发作可以表现为各种类型的记忆障碍（如似曾相识、似不相识、强迫思维、快速回顾往事）、情感障碍、错觉、复杂幻觉等，病灶位于边缘系统，常为复杂部分性发作的先兆，可行脑电图检查进行鉴别。
② 癔病性遗忘：在没有器质性损伤的基础上，突然丧失对某些事情的记忆，被遗忘的事往往与患者的精神创伤有关，遗忘具有选择性。
③ 脑病、脑炎：脑病是指脑功能紊乱，不是直接的结构紊乱或炎症过程，而是通过代谢过程介导的精神状态改变、意识错乱、定向障碍、行为变化或其他认知障碍，可由中毒、全身器官功能障碍、物质滥用、代谢疾病或脑以外的全身性感染等引起。
脑炎是指与神经功能障碍相关的脑实质炎症，分为感染性因素和非感染性因素。为持续精神状态改变（如精神行为异常、意识水平下降、性格改变）超过 24 h，并排除由其他原因引起的脑病，常合并发热、头痛等前驱症状。
可行腰穿、脑电图、颅脑 MRI、神经元抗体等相关检查鉴别。
04
引起 TGA 的机制有哪些？
TGA 的发病机制存在 TIA 学说、偏头痛学说、癫痫学说、静脉系统异常充盈、精神心理因素等众多学说，但其具体发病机制尚不清楚[3] 。
其中，静脉血流异常学说认为，与 Valsalva 动作相关的事件的发生和胸内压的增加会阻止静脉回流到上腔静脉。因此，在颈静脉瓣膜功能不全时会导致颈静脉逆行血流。由此导致的内侧颞叶静脉高压导致颞叶缺血缺氧。
05
短暂性全面性遗忘（TGA）定位
有研究显示 TGA 的病变部位在颞叶中后部的海马及海马旁[4]。2015 年，Mihir Gupta 等报道过一例单侧穹隆急性梗死导致的短暂性全面遗忘的病例[5]。
2020 年 Neurology 一篇回顾性观察研究对连续 390 例孤立性 TGA 患者进行分析，结果 272 例（70.6%）TGA 患者出现海马 DWI 病变。其中，80 例（29.4%）仅发现右侧海马病变，111 例（40.8%）局限于左侧海马，81 例（29.8%）双侧海马病变[6] 。