孙伟治疗慢性泌尿系感染经验举隅
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慢性泌尿系感染隶属于祖国医学的“劳淋”的范畴，本病病情缠绵，数月乃至数年不愈，且易反复发作。现代医学往往采用抗菌药物治疗，但其发病率、复发率并未有效降低，而且随着抗菌药物的长期、反复应用，其耐药问题日益突出，治疗愈加困难。江苏省中医院肾内科主任孙伟教授从事中医临床教学及科研工作20余年，治学严谨，博采众方，于肾病领域经验丰富，每每有创新之论，其采用中药辨证治疗慢性泌尿系感染，疗效颇佳。笔者有幸侍诊学习，耳濡目染，受益良多。 对病因病机的认识 孙师认为，淋证病位在膀胱，其本在肾，属于本虚标实、虚实夹杂之证。《诸病源候论》曰：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”首先素体禀赋不足，肾虚是发病的根源，所谓“邪之所凑，其气必虚”。正虚一则卫外不固易致外邪入侵，二则感邪后，难以彻底达邪外出，尽管经治后有时症状不著，实乃余邪蕴伏，暂不发作而已。一旦遇劳或感外邪引动则会伺机而发，久而久之形成恶性循环。其次湿热内蕴是标证，贯穿疾病的始终。治病求本，故孙师临证遣方用药总以调理肾中阴阳，扶正固本为法，再根据湿热邪气的轻重，酌量选用清利之品，有补有泻，补中寓通，标本兼固。 辨证施治，用药独到 1．肾虚为本，分证不同，用药各异 孙师根据病程的久暂、体质的不同，又将其分为气虚、阳虚和阴虚： （1）脾肾气虚：神疲乏力，倦怠少气，纳食减少，腰酸隐隐，小便时有赤涩，尿液不尽，点滴而出，舌质淡，苔薄白或腻，脉细。常用药：生黄芪、潞党参、生白术、法半夏、炒陈皮、桑寄生、厚杜仲、怀牛膝等。 （2）肾阳亏虚：精神萎靡，畏寒，腰部冷痛，四肢不温，尿意频频，夜尿增多，便溏，舌质淡胖，边有齿印，苔薄，脉沉细。常用药：仙灵脾、菟丝子、淡干姜、淡附片、怀牛膝等。 （3）肾阴不足：五心烦热，乏力盗汗，口干，入夜尤甚，腰膝酸软，小便赤涩，大便秘结，舌质红，苔少，脉细数。常用药：太子参、旱莲草、炙首乌、女贞子、肥玉竹、炙黄精、细生地等。 2．随证加减，灵活变通 腰痛重加金毛狗脊、川断、元胡；大便秘结者酌加制军，老年人加肉苁蓉；小便清长，夜尿频多加覆盆子、桑螵蛸；带下过多，色黄质稠者，加椿根皮、苦参。尿中有红细胞者加茜草、仙鹤草、白茅根、大小蓟等。 值得一提的是，孙师善用黄芪，几乎方方必用，常言其既能补中气，又能益元气。元气者，其根在肾，为肾中精气所化生。《汤液本草》言：“黄芪……气温，味甘，纯阳，性平……入手少阳经、足太阴经，足少阴、命门之剂。”《本草求真》曰：“又言力能补肾……肾虚气薄。盐汤蒸润。切片用。”刘元素云：“黄芪……其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也。”均明确提出该药有补元气、滋肾气之功。 对于补益脾肾之剂，孙师强调用药切忌温燥峻烈，以恐助阳生热，耗气伤阴，选药当以平和为贵。但若湿热之象不著，一派阳虚之状，干姜、附片则但用无妨，惟用量不可过重，时间不可过长，中病即止。肾阴不足，又夹湿热者，其治颇为棘手，若滋补不当，常致湿热留恋，有闭门留寇之弊，若清利太过，则阴伤更甚。宜左右权衡，滋清并用。清利之品孙师青睐轻灵气浮之药如淡竹叶、荠菜花等。 3．突出湿热，治法不离清利 孙师认为湿热之邪贯穿病程的始终，在整个病程中都可有轻重不等的尿热尿痛、小便短赤，滴沥难尽等症状，选用清热利尿之品常用如石苇、扁蓄、瞿麦、车前草、淡竹叶、冬葵子等。如瘀象明显，或病程过长，依据祖国医学久病致虚、因虚致瘀的理论，在补肾清利的同时加用活血行气之品，往往收到良好的效果，如丹参、当归、川芎、益母草等。 4．重视脾胃调理 李东垣在《脾胃论》中说:“善治病者，惟在调理脾胃”。孙师注重固护脾胃，常谆谆告诫学生，脾胃乃后天之本，肾精肝血均有赖于水谷精微的不断充养，胃不受纳，脾不散精，莫说食谷难化，就是汤药亦难发挥其治疗作用。“土得木则达”，临床上，患者因病情反复难愈，或心烦气燥，焦虑不安，肝旺则横克脾土；或情绪低落，郁郁寡欢，肝气郁结，则木郁土壅。再加之有些医者大剂量使用清热利湿药，苦寒之品更易戕伤脾胃，均可使中焦运化失常，后天之本失养。因此患者就诊时常伴有纳差、消瘦，乏力等症状，孙师常选用党参、白术、半夏、陈皮之品，取六君子汤之意，使胃有所资，脾得转输。从而改善患者全身情况，增强体质，减少感染次数。即使在急性期，用药以清利为主时，亦酌加党参、白术等固护中州。 5．配合使用中成药“滋肾通关胶囊” 滋肾通关胶囊乃孙师根据古方“滋肾通关散”精心研制、工艺改进而成，主要由黄柏、知母、肉桂等组成，黄柏清热燥湿，泻下焦湿热为君；佐以知母滋肾阴，泻相火，同时用少量肉桂温肾阳，引火归源，更助膀胱气化，通利小便而关自开矣，该方深合本病“肾虚而膀胱热故也”之病机。临床上，根据患者情况均可配合应用，其中急性发作时可配合汤药同服；缓解期停服汤药时，亦可服用一段时间，以巩固疗效，彻底清除体内余邪，达到根治的目的。 6．重视煎药方法 孙师每诊完一新病人，必告知煎药方法：先将中药泡半小时，大火煎开后，文火慢熬30分钟，滤出药汁后，加水再煎，然后2次药汁混匀，分3次服。日久，笔者才体会到老师的苦心：依照正确的煎药方式，一方面可保证药物有效成分充分溶于水中，另一方面则可使药力在体内得以充分发挥效力。 典型病例 某患女，30岁。3个月前出现尿频、尿急，小便不畅等症状。尿WBC＋＋＋，服用多种抗生素，尿中白细胞波动在+～+++之间，症状时轻时重，终日疲乏无力。就诊时面色 白，腰膝酸痛，四肢冰凉，尿频、急且滴沥不尽，眠差，纳谷不香，大便溏薄，舌质淡、苔薄白，脉沉细。证属肾阳不足，膀胱气化失司，兼有湿热内蕴。治宜温清并用：生黄芪30g，潞党参15g，生白术15g，法半夏12g，怀牛膝15g，仙灵脾15g，菟丝子15g，淡附片10g，厚杜仲15g，车前草15g，淡竹叶15g，石苇20g，广郁金15g，苏梗15g，甘草6g。 服药7剂后，纳食增加，手脚渐温，尿频急减轻，稍感口干，遂以前方中附片减至5g，加制首乌15g。后持续就诊4周，辨证调治，症状消失，尿中白细胞亦消失。停服汤药，改服滋肾通关胶囊，每次4粒，每日3次，服用1月余。随访2年无复发。 |