一波三折治早搏

（作者：韦安理2021-10-2）

一位女患者三个月前开始出现胸闷、气短、早搏现象。找当地中医大夫开了三周的中药，效果不明显，自行停药。

这位患者是一位中医爱好者，觉得自已的症状，和《伤寒论》里炙甘草汤的“心动悸，脉结代”很象，于是自已照方抓了炙甘草汤服用。别说，一开始这副药的效果真不错！喝完第一碗，觉得胸口一整天都松快了，胸也不闷了，气也不短了。第二、三天的情况也是越来越好。但是吃药到第四天时，胸闷、气短和早搏又出现了，情况一夜回到解放前。不得已，求助于我。

【一诊】2021年9月5日问诊，刻下主症状:心脏早搏，胸闷，气短，口微苦，咽干，口渴，后背凉，膝盖凉，脉无力，等等。辨为伤寒的厥阴病，兼金匮的短气病，处方:“柴胡桂枝干姜汤 茯苓杏仁甘草汤 橘枳姜汤”。

方子组成:(20210930)柴胡25克，黄芩10克，桂枝15克，干姜10克，天花粉20克，生龙骨20克，生牡蛎20克，炙甘草10克，茯苓30克，杏仁15克，陈皮20克，枳壳15克，白术15克，生姜20克，水煎服。

服药反馈:①“口苦，咽干”的症状没有了。②患者捡了两副药，熬成四天的量，分四天喝完。③第一天吃药后，感觉胸闷、气短的程度和发作的频率有所减少，第二天就明显减少，第三天更少，只是稍微有一点点的胸闷的感觉。患者满怀期待，按照这个进度，到第四天应该就完全好了。④但是到了第四天，患者感觉又回到了吃药前的状态，胸闷、气短、早搏又出现了，后背还冰冷。⑤患者另外还反应一个问题:只要坐在汽车里，胸闷，堵气，心脏难受的感觉就会加重，只有出了车厢，待上一会，才会慢慢缓过劲来，这种现象已经存在了近十年。⑥肛门一直有坠胀的感觉。

辨证要点:

(1)“口苦，口渴，胸闷，短气，脉无力”，这是《伤寒论》里的厥阴病，柴胡桂枝干姜汤证。

①《伤寒论》第147条:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”

②《金匮要略.四.附》:“《外台秘要》柴胡桂枝干姜汤，治疟寒多，微有热，或但寒不热。服一剂如神。”

【柴胡桂枝干姜汤】柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两，炙。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

(2)“胸闷，短气”，这是《金匮要略》里的短气病，茯苓杏仁甘草汤证和橘枳姜汤证。

《金匮要略.九.6》:“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”

【茯苓杏仁甘草汤】茯苓三两，杏仁五十个，甘草一两

右三味，以水一斗，煮取五升。温服一升，日三服。

【橘枳姜汤】橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。

右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》、《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。

(3)这个方子服用前三天效果很好，为什么到第四天就没有效了呢？我分析可能是:患者气虚、血虚比较严重，这个方子祛邪有余，扶正不足，通而不补，反复无常。就象河流的源头没有活水来，再疏通河道也不会有水来。这个判断可以从其多年坐车胸闷气短加重的症状得到印证。

【二诊】2021年9月11日问诊，患者反应称，十年来只要坐在封闭的车里，胸闷、短气、心脏感受的感觉就会加重，同时还有肛门坠胀感，这是明显的大气下陷，正气不足，处方:“升陷汤 参麦饮 当归补血汤”。

方子组成:(20210911)黄芪50克，知母10克，柴胡6克，升麻6克，桔梗6克，红参10克，麦冬30克，五味子10克，当归10克，水煎服。

服药反馈:①上方吃了四天，胸口有气团堵住的感觉没有了，胸部觉得欢快了。为了验证，患者又特意再坐两个多小时的车程，结果也是没有气堵的感觉了。这个存在多年的症状就这样解决了。②早搏的频率比以前增多。③胸骨有压迫感，心前区痛，后背也痛，咽喉不适，偶尔还会干咳。

辨证要点：

（1）升陷汤：由大医张锡纯创制，由生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻组成，主治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔仲，或神昏健忘，其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。

（2）生脉饮：由人参、麦冬、五味子组成，具有益气复脉，养阴生津之功效。用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗。

（3）当归补血汤：由黄芪、当归组成，具有补血之功效。主治血虚阳浮发热证。肌热面红，烦渴欲饮，脉洪大而虚，重按无力。亦治妇人经期、产后血虚发热头痛；或疮疡溃后，久不愈合者。临床常用于治疗冠心病心绞痛等心血瘀阻者；妇人经期、产后发热等血虚阳浮者；各种贫血、过敏性紫癜等血虚有热者。

（4）这个方子组合，升陷汤用于升阳举陷，顾护胸中大气；参麦饮气阴双补，养阴生津，相当于给干涸的河道补充活水；当归补血汤补气生血。所以这个组合重在打基础，扶正气，只有气血充盈，津液充沛，才有足够的力量来祛邪。患者服用炙甘草汤和一诊的方子，一开始有效，后面又反复，应该是通有余，而补不足。

【三诊】2021年9月18日，又重新全面问诊一遍，当下的主要症状有:胸闷，干咳，怕冷，食凉不适，脉无力。处方:“柴胡桂枝干姜汤 小青龙汤 枳实薤白桂枝汤 升陷汤”，加减。

方子组成:(20210918)柴胡25克，黄芩10克，桂枝15克，干姜10克，全瓜蒌30克，生牡蛎15克，炙甘草10克，五味子15克，半夏15克，薤白15克，茯苓30克，杏仁15克，黄芪30克，知母10克，升麻6克，桔梗10克，枳实15克，水煎服。

服药反馈:①上方服完三剂，感觉效果很好，胸闷、气喘、短气及早搏的感觉消失了，停药后几天也没有反复，患者的喜悦之情溢于言表。②多年来坐在封闭的车里，就会感觉胸闷、气短、气堵的现象没有了，再也不用担心手术治疗了。

辨证要点：

（1）“胸闷、乏力、脉无力”，厥阴病，柴胡桂枝干姜汤证。

（2）患者有咳嗽的症状，用小青龙汤处理。因为有汗，故去掉麻黄，又有胸闷，再去掉白芍。患者在药店没买到细辛，也没用这味药。

（3）患者有胸痛、胸闷、心痛、背痛的症状，这是《金匮要略》里胸痹病，故用“栝楼薤白半夏汤 枳实薤白桂枝汤”合方处理。

①《金匮要略. 胸痹心痛短气.4》: “胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”

【栝楼薤白半夏汤】栝楼实一枚，薤白三两，半夏半斤，白酒一斗，

上四味，同煮，取四升。温服一升，日三服。

②《金匮要略. 胸痹心痛短气.5》: “胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”

【枳实薤白桂枝汤】枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，栝楼一枚，捣。

右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。

（4）继续加升陷汤，升阳举陷，顾护大气。

【后记】事情到这里，治疗本应结束，燃鹅没有。患者反馈称，28日早晨自行服用补中益气丸，结果服药两个小时后，又出现了轻度的胸闷，嗓子发紧，早搏现象，类似一诊后第四天出现的情况。停药后，到29日早上症状基本缓解。嘱其如果再犯，继续服用三诊的方子。