从SCAD到CCS，冠心病概念在变，坚持他汀治疗不变
编者按
《2019 ESC慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》颁布后，慢性冠脉综合征（CCS）概念横空出世，颠覆了既往稳定性冠心病（SCAD）的固有观念。新版ESC指南强调，坚持改善生活方式和药物治疗是关键，其中药物治疗是CCS治疗的基础。在调脂治疗方面，指南推荐所有CCS患者使用他汀治疗（Ⅰ，A）。中国关于冠心病的最新指南是2018年颁布的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》。其中推荐，SCAD患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物。这一推荐与《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》一致。那么，如何看待ESC指南从SCAD到CCS概念的转换？他汀类药物在CCS患者治疗中发挥了怎样的作用？中等强度他汀在中国冠心病患者中应用的疗效和安全性如何？对此，我们邀请青岛大学附属医院张雪娟教授进行了深入解析。
CCS概念的提出有助于更好地管理冠心病患者
去年ESC年会上公布的五大指南中，《2019 ESC慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》非常令人关注。众所周知，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是一种病理过程，其特征取决于心外膜动脉中斑块是否稳定以及是否阻塞血管引起心脏损害。冠心病可以长期处于非常稳定的状态，也可以在短期内由于血流动力学变化、外界情绪影响等导致斑块不稳定破裂，造成急性血栓事件。有些患者即使没有临床症状，病情也可能很严重。所以，CCS概念的提出，有利于从病理过程角度对不同危险分层的冠心病患者进行更好的管理。
他汀类药物在CCS患者治疗中的作用
在CCS患者药物治疗中，除了抗栓治疗，调脂治疗是临床最为关注的方面。冠心病患者属于高危心血管事件人群，无论LDL-C水平如何，都要考虑他汀类药物治疗，这是ⅠA类推荐。他汀类药物是所有抗动脉粥样硬化治疗中非常重要的基石类药物。关于调脂目标，指南仍推荐LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/L）或较基线水平下降50%，如果不达标还可加用其他调脂药物。换句话说，作为冠心病患者，无论LDL-C是否达标，都要应用调脂药物，首选他汀类药物进行有效管理。所以，ESC指南再次强调了他汀类药物作为动脉粥样硬化治疗的基石，其占有非常重要的地位。
中等强度他汀用于中国冠心病患者的疗效和安全性
他汀类药物被认为是人类抗动脉粥样硬化这场艰苦卓绝斗争中最伟大的一个突破。目前已有充分循证医学证据证实，无论一级预防还是二级预防，他汀类药物对于ASCVD患者获益都非常明确。但是，中国人群和欧美人群在遗传基因、表观体重、饮食习惯、文化习俗等方面存在很大差异，这就决定了血脂管理的不同。研究发现，中国人群的LDL-C水平低于欧美人群。所以，我们调脂治疗不能照搬欧美人群药物剂量。此外，每种他汀类药物的起始剂量都有很好的调脂疗效，但剂量增倍时LDL-C降幅只增加6%，临床效益并不翻倍，而安全性会大打折扣，不良事件明显增加，这就是他汀治疗的6%法则，也是他汀降脂过程中遇到的一个瓶颈。
从药物经济学、临床疗效和安全性方面，单纯追求大剂量他汀治疗并不是一个合理选择，强化降脂并不等于他汀剂量一定要翻倍。另外，应用同等剂量他汀，中国人的血药浓度是白种人的两倍。而不良反应和血药浓度明显相关，血药浓度越高，不良反应越大。中国人对他汀治疗非常敏感，更容易发生肝脏和肌肉相关的不良反应。高强度他汀治疗的肝酶、肌酶升高发生率远远高于欧美人群，也明显高于中等强度他汀。所以，中等强度他汀对我们来说更安全，也能够满足绝大部分国人降脂治疗的需求。中等强度他汀包括瑞舒伐他汀5~10 mg、阿托伐他汀10~20 mg、氟伐他汀80 mg等，这种每日剂量可使LDL-C下降25%~50%。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》明确推荐中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用药物，可以使大部分人血脂达标。
氟伐他汀缓释片在冠心病患者血脂异常管理中的优势
氟伐他汀缓释片80 mg/d为中等强度他汀，其在应用过程中有诸多优势。很多他汀类药物强调晚上服用，而氟伐他汀缓释片由于缓释剂型能够缓慢均匀释放，服药时间自由，一天中任何时间均可服用，能够显著提高患者的依从性。另外，缓释片溶出速度减慢，延缓吸收，避免短期内他汀大量通过肝脏而造成提取饱和，减少血药浓度暴露，能够明显降低对肝酶和肌酶的损害。而且，无论对于PCI手术还是非手术治疗的冠心病患者，氟伐他汀应用都积累了很多循证医学证据，证实其在使很多患者LDL-C达标的同时，还可带来更多心血管获益，包括斑块稳定等。所以，从药物制剂本身优势以及临床证据方面，氟伐他汀作为中等强度他汀在临床上都值得推广应用。
专家简介
张雪娟 教授
博士，主任医师，硕士研究生导师，青岛大学附属医院北院区综合内科主任兼全科医学科主任，青岛大学医学院附属松山医院院长。
1999年毕业于哈尔滨医科大学，曾于美国哈佛大学医学院和马里兰大学医学院研修。青岛市政府“两院院士”特聘医疗专家，青岛大学附属医院青年学术骨干，青岛大学教育先锋。对心血管疑难重症的诊治具有丰富的临床经验和娴熟的技能，承担山东省中青年科学家奖励基金等课题4项，发表被SCI收录等论文12篇，主编专著7部，承担国家级和省级继续教育项目2项，青大附院新技术项目3项。
（来源：《国际循环》编辑部）