缺血性脑卒中静脉溶栓治疗，如何使用rt-PA
迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。其中只有重组人组织型纤溶酶原激活物( recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓是针对脑梗死超早期的治疗，可能取得戏剧性的效果。随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。★静脉溶栓治疗的重要性1时间就是大脑: 急性缺血性脑卒中（AIS以下简称卒中）是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。2溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。rtPA静脉溶栓从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。按照统计学数据NNT（有效治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用阿司匹林，仅有1到2人可获益。由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。1三个“9”使用方法：0.9mg/kg：按0.9mg/kg来计算，按同等剂量化药，如用50mg化至50ml生理盐水中，前5分钟按10%的量静推，余下药液用微泵1小时内注入。如病人体重50kg，则阿替普酶50mg+NS50ml，前5分钟静推5ml，以后在1小时内微泵注入。最大剂量90 mg：按照体重计算超过90 mg的，仍然使用90 mg。剩余总量的90%：在1小时内微泵注入。2适应症：1. 发病6小时内（最好3小时内）。2. 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。3. 年龄在18岁以上，80岁以下。4. 血压在180/100mmHg以下。5. 病人本人及家属理解与合作3静脉溶栓的监护及护理：1．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；2．2小时内每15-30分钟观察意识、瞳孔、血压等，以后每小时1次，直至24h。如血压≥180 /100mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；4．鼻饲管、导尿管应延迟安置；5．按嘱及时复查血常规、血凝分析结果。4禁忌证：1．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。2．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。4．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。5．已口服抗凝药，且国际标准化比值>15； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。6．血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。7．血压：>180/100mmHg。8. 妊娠。9．不合作。如何计算卒中发病时间一般来说出现症状的时间就是发病时间；若是发现患者时已经有症状，而患者无法回忆准确时间，那么从最后一次见患者仍然正常的时候开始计算。
rt-PA静脉溶栓操作流程病人符合上述入选以及排除标准并签署知情同意书（一）溶栓前：1.急诊检查血常规、血小板计数、INR、生化全项符合溶栓条件；2.向家属交代溶栓的必要性以及可能出现的危险；3.病人或家属同意溶栓治疗并签字；4.通知相关医师。（二）溶栓过程：1.溶栓病人原则上收入病房在监护下进行溶栓治疗，如果时间不允许，在急诊输入溶栓药物后收入院；2.溶栓前20％甘露醇250ml. iv. St；3.rt-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；rt-PA总剂量的10％静脉推注，其余90％溶栓药物＋生理盐水100ml静脉输入，输入时间＞1h；4.溶栓患者均收入监护室，治疗前、中、后心电、呼吸、血氧及血压监测至少24h；5.溶栓治疗中及治疗后2h内每15 min测血压1次，之后每30 min测血压1次持续6h；然后按照每小时测血压1次持续16h；6.填写溶栓登记表。（三）溶栓后：1.溶栓后可酌情给予神经保护剂；禁用可能引起出血的药物，包括中药；2.溶栓后如有症状加重，随时复查CT；如无特殊情况在溶后24h复查CT；3.溶栓后密切观察有无出血情况，包括颅内、皮肤、结膜、呼吸及泌尿系出血；4.如果溶栓后无出血发生，在溶栓24h后给予阿司匹林100mg~300mg/d；或根无据病人血管病危险程度分层酌情给予阿司匹林＋氯吡格雷联合用药；5. 溶栓后如果无出血发生，进行规范化二级预防；6. 如果发生出血，停用所有可能引起出血的药物，并对出血进行相应治疗；7.填写溶栓登记表。
美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）
改良Rankin量表1 尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动2 轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助3 中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助4 重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要5 严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾
Barthel 指数（BI）评定表Barthel 指数（BI）评定表姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：项 目评 分 标 准得 分评定日期评定日期评定日期1.穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理（系、开钮扣，关、开拉锁和穿鞋）2.修饰0=需帮助5=独立梳头、刷牙、洗脸、剃须3.吃饭0=依赖别人5=需部分帮助（夹菜、盛饭；切面包、抹黄油）10=全面自理4.如厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理5.大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制6.小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制7.洗澡0=依赖5=自理8.转移（床—椅）0=完全依赖别人；不能坐5=需大量帮助（2人）；能坐10=需少量帮助（1人）；能坐15=自理9. 活动（步行）（在病房及其周围， 不包括走远路；平地45米）0=不能步行5=在轮椅上独立行动，较大依赖10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）10. 上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理总 分评 价 者临床意义：评出分数后，可以按下列标准判断患者ADL独立程度（5级）。0-20分以下者为极严重功能缺陷，ADL完全依赖。25-45=严重功能缺陷，ADL重度依赖。50-70=中度功能缺陷，ADL中度依赖。75-95=轻度功能缺陷，ADL轻度依赖。100=ADL自理。60分以上者为虽然有轻度残疾，但生活基本自理；60～40分者为中度残疾，生活需要帮助；40～20分者为重度残疾，生活需要很大帮助；