带你了解常见心肌病的心电图表现

心肌病是指心肌结构和功能异常的一组心肌疾病，由多种原因引起心脏机械和电活动的异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张，如心室扩张或肥厚、心律失常、心力衰竭等。心肌病的诊断主要依靠症状和影像学检查，心电图有时也可表现出特征性改变。

本文主要介绍几种常见心肌病的心电图表现。

一

肥厚型心肌病（HCM）

肥厚型心肌病（HCM）是一种原因不明的心肌疾病，特征为心室壁呈不对称性肥厚，常侵及室间隔，心室内腔变小，左室血液充盈受阻，左室舒张期顺应性下降。根据左室流出道有无梗阻，HCM分为梗阻性及非梗阻性，可能与遗传等有关。HCM有猝死风险，是运动性猝死的常见原因之一。

室间隔HCM心电图特征

· 左室高电压或左室肥厚表现；

· T波倒置，可有ST压低/抬高；

· 深而窄的Q波；

· 心腔小，室壁厚，高电压；

· T波正负双向；

· 胸导联R波递增不良或骤变。

图1. HCM心电图。

心尖HCM心电图特征

· 胸导联电压异常增高，呈现R_V4>R_V5>R_V6；

· V3~V5呈巨大的非对称性倒置的T波，深度>1.0 mV，倒置的程度T_V4>T_V5>T_V3，ST段下移，以V3~V5导联显著；

· V3导联呈Rs型；

· 胸前导联无Q波；

· 约93%的HCM心尖室壁瘤患者心电图示V4~V6导联ST段抬高（图2）。

图2. 心尖室壁瘤患者心电图V4~V6导联。

心电图示QRS波时限增宽，V1导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，心电轴左偏-54°；RV1～V3明显增高伴ST段压低、T波深倒置，SV5、SV6明显增深，酷似右心室肥大，实为室间隔肥厚。超声心动图示：左房左室增大，室间隔及左室前侧壁增厚，前间隔最厚处约21mm 心电图诊断：窦性心律，一度房室传导阻滞，左前分支阻滞，室间隔肥厚（酷似右心室肥大心电图改变）

二

扩张型心肌病（DCM）

1994年，Momiyama提出DCM心电图三联征具有较高的特异性，对于诊断DCM有重要的价值。三联征是指：①左胸导联高电压；②肢体导联低电压；③胸前导联R波递增不良。

心电图特征

图3. DCM心电图。

· 左室高电压或左室肥厚；

· T波倒置和正负双向，特别是胸前导联；

· 部分导联可见深窄的Q波；

· 各种心律失常；

· 心腔大，室壁薄，高电压；

· 胸导联R波递增不良。

一例DCM病例的心电图可见左束支传导阻滞，左房增大，V1~V4导联病理性Q波，左室肥厚性心律失常，如室性早搏、室性心动过速、房颤（图4）。

图4. V1~V4导联病理性Q波。

三

限制型心肌病（RCM）

RCM是一种以心肌僵硬度升高导致以舒张功能严重受损为主要特征的心肌病，目前尚无公认的诊断标准。

心电图特征

· 淀粉样变性所致RCM患者注意QRS波低电压和右束支传导阻滞；

· QRS波低电压；

· 传导阻滞；

· 呈室性/室上性心律失常表现。

图5. RCM心电图。

四

致心律失常性右室心肌病（ARVC）

ARVC是一种主要以右室心肌组织不同程度地被纤维组织所取代的心肌疾病，患者以心律失常表现为主，包括室早、持续性和非持续性室速。

图6. ARVC心电图。ARVC合并室速（A），特发性流出道室速（B）。

ARVC相关诊断标准见表1、表2。

表1. ARVC心肌除极、传导异常标准（心电图及晚电位）

表2. ARVC室性心律失常标准（心电图及动态心电图）

ARVC患者心电图，除了典型的Epsilon波外，窦律时V1-V3导联T波倒置

ARVC患者合并的室速，类左束支阻滞，下壁导联主波负向

ARVC患者的心电图可表现为类右束支阻滞的特点，但V1导联R波和R’波振幅明显减小，V1导联R’/S减小，同时V1-V3导联T波倒置

ARVC患者合并室早的心电图，除窦律时V1导联QRS波终末可见Epsilon波外，V1-V2导联室早时QRS波可见明显的切迹

五

其他心肌病

1. 运动相关的心肌病

多为运动诱发。心电图改变呈多形性/单形性室速、左室对称性肥厚表现、ST-T改变、窦缓、窦停、房室传导阻滞、窦房传导阻滞表现。

2. 应激性心肌病（Takotsubo心肌病）

应激性心肌病的表现类似于急性冠脉综合征（ACS），发病前多数患者有严重的精神、躯体应激因素；可出现室性心律失常；心肌酶学和标志物升高；冠脉造影正常或无明显狭窄。

心电图改变为ST段抬高或压低、T波倒置、病理性Q波及QT间期延长。

图7. 应激性心肌病心电图。

3. 心动过速性心肌病

图8. 心动过速性心肌病心电图。

心电图特征

· 缺乏特异性；

· 快速性室上性心律失常；

· 平均心率≥110次/分；

· 心室肥厚或高电压，胸前导联R波递增不良；

· ST-T改变。

4. 围生期心肌病（PPCM）

PPCM是指妊娠最后3个月或产后6个月首次发生以心肌受累为主、原因不明的一种心肌病；多见于年长、多胎而营养不良的孕产妇，可发生各种心律失常，特别是室性心律失常；心电图缺乏特异性，与DCM相似。

PPCM患者少有心电图完全正常者。有研究显示，66%的PPCM患者心电图表现为左心室肥厚，96%的患者表现为ST-T异常。虽然PPCM没有特异性的心电图表现，但对临床表现可疑者，心电图有助于鉴别肺栓塞或急性心肌缺血。

5. 酒精性心肌病（ACM）

ACM是长期过度饮酒后乙醇对心肌的毒性作用导致心肌的损害，临床表现类似DCM，临床上以全心增大为主，表现为心力衰竭、各种心律失常（早期以阵发性房颤为常见）等；心电图缺乏特异性。

6. 甲亢性与甲减性心脏病

甲亢性心脏病心电图

QRS波增高或右室肥厚、肺性P波或肺动脉高压表现、房颤、窦速。

图9. 甲亢性心脏病心电图。甲状腺功能亢进相关的房颤（左），甲状腺中毒患者窦性心动过速（右）。

甲减性心脏病心电图

窦缓，QT间期延长，T波低平或倒置，QRS低电压。

来源

李广平. 心肌病的心电图评估. 长城会2019