王中奇运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌经验

王中奇运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌经验

钦敬茹， 徐祖红， 王中奇

上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科

摘 要 ： 麻黄附子细辛汤是 伤寒论的经典名方， 由麻黄、 细辛、 附子组成。 该方配伍严谨、 用量精当， 主治少阴兼表证 (即肾阳虚外感证 ) ， 是助阳解表 的代表方剂， 被广泛的应用于临床。 通过分析麻黄附子细辛汤的理论基础， 探讨其温肾助阳、 解表散寒的主要功用特点，从而论证 了其重点在于“温散宣通 ”。 基于对麻黄、 细辛、附子三味药物进行的文献研究，分析其在治疗癞瘕积聚方面的作用， 阐述 了肺癌寒凝痰聚、 阳虚为本的发病机制；最后结合王中奇老师临床治疗肺癌的验案，拓展经方的运用思路和范围， 说明麻黄附子细辛汤温散宣通治疗肺癌的积极意义

麻黄附子细辛汤是张仲景《伤寒论》治疗太少两感、表里同病的方，由麻黄、细辛、炮附子三味药组成。麻黄祛邪解表，附子温阳散寒，细辛温阳宣通，组方严谨，古今名家对此方多尊崇发挥。

王中奇老师从事中医药治疗恶性肿瘤近20年，临床经验丰富， 善用经方，灵活变通，疗效显著。笔者有幸跟随王老师学习，对老师运用麻黄附子细辛汤治疗肺癌之经验回顾整理，深感其效。

1 麻黄附子细辛汤的理论基础

麻黄附子细辛汤源自于张仲景《伤寒论第 30]条，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”[1]。 为助阳解表的代表方剂， 主治少阴阳虚、外感风寒轻证，即表受风寒、里阳虚衰，故以发热轻，恶寒甚，虽得厚衣重被其寒不解，头项强痛，无汗，神疲欲寐，舌淡，苔白，脉沉弱为主证，治以温经解表、表里双解。

《医方集解》论之：“以附子温少阴之经，以麻黄散太阳之寒而发汗，以细辛肾经表药联属其间，是汗剂之重者。” 故三药合用， 相辅相成，共奏温经散寒之功圆。
         主治太少两感证，即少阴病寒化兼表证。阳虚之体，本不应发热，今“始得之，反发热”，乃少阴阳虚复感外寒所致，里阳虽己不足， 尚能防御外邪，正邪交争，故而发热，且有头项强痛、无汗等证；但素体阳虚，气血流行不旺，抗邪力量无法全力趋表，故而脉不浮反沉，兼见神疲欲寐，为少阴里虚寒之征象。
         麻黄附子细辛汤以温经解表、表里双解为法，表有寒邪，里阳虚衰，解表的同时应扶助阳气，辛温发汗解表配合温经助阳，既防止仅温里而表未解，又免于发汗温散太过，且无阳随液脱之痹。钱潢《伤寒溯源集》云：“以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里， 以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。《本草经疏云：“麻黄，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一。专主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗”[4]。

以麻黄为君药充分发挥其发汗解表之功；附子辛热，入肾经，《本草备要》谓之“补肾命火，逐风寒湿”，辛能行能散，功擅温肾助阳、温经逐寒，用于肾阳虚、 命门火衰，是为臣药。一方面，麻黄解表以开泄皮毛，能逐邪于外；另一方面，附子温里可振奋阳气，方鼓邪外达。此二药并用，相辅相成，相得益彰，共奏助阳解表之功。 同时，细辛归肺、肾二经，且芳香浓郁，善走窜，可通彻表里，如《本草经疏》所言：“细辛，风药也。风性升，升则上行，辛则横走，温则发散，故主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌”， 故而既祛风散寒，以助麻黄解表，又鼓动肾中阳气，协助附子温里，为佐药。

本方选麻黄发太阳之汗以解表之寒邪，择附子温少阴之里以补肾中之阳气，取细辛温里达表并逐表里之寒【5]。三药配合，补散兼施，温少阴之经而发太阳之表，维护在里之阳气的同时，驱散了外感之风寒邪 气， 温阳中可发散，解表中能补虚， 故为温经散寒之良剂也【6】。

麻黄附子细辛汤以“温散宣通”为特点。 麻黄归肺、膀胱经， 上开肺气，宣肺平喘止咳，畅皮毛散寒邪，下疏膀胱，利水道而消肿； 细辛入肺经，能散在表之风寒，又入肾经， 可除在里之寒邪网； 辛香走窜，既可祛风通鼻窍，又能通络止痹痛；附子通行十二经脉， 上助心阳以复脉，中温脾土以健运，下补肾阳以益火。 全方合之，宣上温下，通彻表里。

2 阳虚在肺癌发病中的作用

阳气为肾精所化之气， 用以推动和调控人体的生长壮老已，其作用主温煦、推动、兴奋和升发。《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”。将阳气比作天上的太阳，得阳气推动，人体的气血津液才能运行，可见其在保护机体、抵御外邪及维持脏腑功能中的重要作用。李中梓《内经知要》亦言：“火者阳气也。天非此火不能发育万物， 人非此火不能生养命根， 是以物生必本于阳” 【8】， 人体内阳气之变化与自然界是相对应的，无论是自然万物的生长化收藏，还是人体的生长壮老己都需要阳气的推动和温养，以维持五脏机体的正常运行，故其在治法中强调“阴阳并需，而养阳在滋阴之上”。

阳气是一身之气中具有温煦、升腾、兴奋作用的气，阳气在人体运行有其正常的规律，只有生理功能正常，才能起到温养内外，固护体表，抵御外邪的作用 [9]。

阳虚则阴盛，故会变得相对凉润、宁静与抑制，机体出现产热不足、代谢变慢、机能减弱，临床可表现为：气虚，呼吸短促、动则汗出、语声低微、舌淡苔少；内寒，肢寒畏冷、面色苍白、舌淡苔白、脉微细。如 灵枢·厥论》云“气 因于中，阳气衰，不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。 ”

《灵枢·厥论》日：“其寒也，不从外， 皆从内也”。《灵枢·百病始生》指出：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。” 寒的入侵， 是由于内里的阳虚所致，阳气亏虚，温煦之力折损，阴寒内生，寒邪凝聚气血不行而渐成积聚。《素问·阴阳应象大论》中“阳化气，阴成形”的论述表明阳虚寒凝是肿瘤发生的根本原因，寒邪侵犯的根本在于机体正气不足， 阳气亏虚[10]。巢元方 《诸病源候论》亦提出“积聚者，由寒气在内所生也。 血气虚弱， 风邪搏于脏腑，寒多则气涩，气涩则生积聚也”， 可见积聚的产生在于寒气内生。肿瘤属于中医学癞瘕积聚之范畴，其性属阴，乃阴邪结聚体内日久而成为有形之邪， 其病理基础乃阳气不足，并与寒凝、痰湿、瘀滞等因素相关，是一类本虚标实的病变， 以阳虚为本。 肿瘤患者出现的消瘦、畏寒、纳差、神疲乏力、面色晦暗、舌淡苔腻、 脉沉迟无力等症状即是阳虚的具体表现。

肺癌发病，早期属于阴疽表现，患者多舌质淡苔白腻， 寒凝痰聚于肺脏局部，积而成块，病变发生，阳虚为本。阳虚失其温煦之力，阴寒痰毒积聚于肺，肺失宣降，肺气郁闭，进而气滞血瘀，痰瘀互结，日久生成积块。肺癌从阳虚而来，因虚致实，为本虚标实，全身属虚、 局部属实之病症，邪毒聚结，最易耗伤人体正气，随着邪长正消， 正气受戕益甚 [11]唐·王冰“益火之源，以消阴翳”可以作为治疗肿瘤的理论依据。“益火之源”为温补先天后天之阳气， “以消阴翳”是阳气充盛，消散阴寒结块。 肺癌发病之前多有引起阳虚和阳气损伤的因素， 诸如素体虚寒、 病后体虚、 起居失常、 劳累过度、饮食失调等，皆可损伤阳气 [12。 阳虚为肿瘤形成之根本， 寒凝痰聚于经络脏腑，为肿瘤形成提供内环境 [13]o 临床上温肾补阳是治本，而活血化瘀、 逐痰化饮、软坚散结、清热解毒是治标。故而从阳入手，扶阳散寒，以达到消除肿瘤目的。

3 病案举例

例1 李某，男，75 岁，2015 年12月因胸痛、咳喘气急、 痰 中带血1月余， 行胸部 CT 检查示： 肺门部团块影，诊断为中央型肺癌伴纵隔淋巴结肿大融合。经皮肺穿刺病理：肺鳞癌。患者肺心病史5年余， 无手术及放化疗指征， 建议中医治疗。2016年1月 9 日初诊时，喘咳气促，气息难续，痰涎清稀，痰中血暗，面色潮红，下肢浮肿，胸胁胀满，心悸，大便干，舌质淡紫，边有齿印，脉沉细数。患者痰湿壅肺为标，肺宣降失司，病机复杂， 证属本虚标实，其本为心肺肾阳虚。治则以温运阳气，降气化痰为主。 处方以麻黄附子细辛汤合三子养亲汤加减：麻黄9g，附子9g， 细辛3 g，白芥子9 g，苏子12 g，莱菔子15 g，葶苈子15 g， 仙鹤草 30 g，生黄芪 30 g大黄 6 g，瓜萎皮15g。 7剂，水煎服。 2 诊：诸症好转，食欲增加，舌边齿印消失，苔润有津，脉象缓和。再服l4 剂。 3 诊：痰血气急消失，呼吸缓和。上方减去大黄，加用蟾蜕 9 g，山慈菇 l5 g，火麻仁30g。 治疗两月后复查胸部 CT， 原发肿瘤较治疗前缩小 40％，纵隔淋巴结缩小 30％， 喘咳胸满气急消失。

按 ： 肺癌是呼吸系统常见肿瘤之一，其发生多见于老年患者， 此类患者年老体衰， 常兼有心衰、 肺心病、肺气肿等内科慢性疾病， 上实下虚者居多，故临床可寒饮互见。麻黄附子细辛汤证临床运用相当广泛，尤以久咳、肾阳虚、气化失司、水泛为痰之证常用，症见咳喘引痛、背 寒气短、 喘息不得平卧、心悸、浮肿、胸胁支满等虚寒症 [14]方中麻黄入肺经宣肺平喘，附子温脾阳以健运，补肾阳以益火，细辛温肺化饮，消寒饮伏肺之咳嗽气喘。老年肺癌患者，尤其是体虚咳喘痰饮久发不愈者，多阳气虚衰，气化失司，故临床治疗中应以振奋心肺肾之阳为法。《临证指南医案》在治疗积聚时强调 “著而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之 ……体阴用阳之品，方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也”05]0

例 2 陈某，女，69 岁，2016 年6 月18 日初诊。主诉胸闷气急、胸痛。胸部 CT 示： 右肺门肿 ，4 cm #3cm侧胸腔积液 。 B 超示 ： 右侧胸 腔见较广泛的液性暗区，最深处前后径 72 cnl (右肩胛中线第七肋间)。 曾行胸水穿刺，找到腺癌细胞。后拒绝化疗及胸水引流要求中医治疗。 查患者胸闷，平卧尤甚，胸痛，畏寒怕冷， 咳嗽，痰白清稀，精神、食欲尚佳，面色萎黄，乏力，舌质淡，苔薄白腻，脉细濡。 诊断：右肺腺癌，胸腔积液。证属肺肾阳虚，水饮 内停。治以温阳化气，平喘利水。

处方以麻黄附子细辛汤合己椒苈黄丸加减： 麻黄9 g，附子9 g， 细辛3g，白芥子9 g，桂枝l2g，防己15g，川椒目12 g，葶苈子15 g大黄6 g，车前子30 g，猫人参30 g，生黄芪30 g，半边莲15 g， 龙葵30g，杏仁12 g，鱼腥草15g。 7剂，水煎服。2 诊胸痛减轻， 咳嗽止。效不更方，守方7剂。3诊：胸闷咳嗽明显缓解，平卧己无不适，胸痛消失大便溏。复查 B 超： 右侧胸腔液性暗区，最深处前后径40 cm肩胛中线第七肋间 )。去大黄，加制南12 g，仙灵脾30g， 增强温阳散结之力。l4 剂。4 诊：患者服药 1 月， 诉无明显不适。 2016年7月 18 日复查胸部 CT 示： 右肺门肿块， 3cm X 2 cm ， 较前片缩小，胸腔积液几乎全部吸收。

    按：本证为外寒里饮证。畏寒胸痛，清稀而量多，不得平卧， 舌苔白腻，脉细濡无力。《金匮要略》指出：“病痰饮者，当以温药和之”[16]o 饮为寒邪，得温则消，麻黄附子细辛汤对痰饮病证有温化之效，不仅温化水湿，又能发表散邪。方中麻黄宣散里寒，开上窍以利水，有“提壶揭盖”之意，附子温肾扶阳，肾阳得复，水道得利[17同时配合己椒苈黄丸，前后分消，去除局部水气，防己长于清湿热，利水消肿 葶苈子能泄降肺气、行水消肿，川椒目降气平喘、消除水气及痰水，大黄通便泻湿，共收良效增加温阳散结之仙灵脾、制南星，在消除胸水的同时， 肿瘤也明显缩小，说明温阳散结药物对肿瘤生长的抑制作用，也表明肿瘤发病过程中的阳虚属性。

《外科证治全生集》指出：“非麻黄不能不开腠理，非肉桂、 炮姜不能解其凝结，此三味，酷暑不可缺也，腠理一开，凝结一解，血气能行， 则凝结之毒随之消矣 ” 。

参考文献：

[1] 熊曼琪 ．伤寒论 [M ]．北京 ：人 民卫生 出版社 ，2000：26．

【2】项 长 生 ． 汪 昂医 学 全 书 【M 】． 北 京 ： 中 国中医 药 出 版社 ，199 9 ：20 ．

[3】钱 潢 ． 伤 寒 溯 源 集 [M 】． 上 海 ： 上 海 人 民 卫 生 出 版 社 ，1957 ：43 ．

[4】任春荣 ．廖 希雍 医学全 书 [M 】．北 京 ： 中国 中医 药 出版 社 ，1999 ：139 ， 179

[5] 李辉 ，李晶晶 ．试谈 《伤寒 论》中附子 的用法 [J]_吉林 中医药 ，2010． 30(4) ：277—278．

[6] 闫军堂 ， 王 雪茜 ，刘 敏 ． 麻黄 附子细 辛汤 的方证 要义与 临床应用 【J]． 中医杂 志 ，2015， 56(13) ：1149．1153．

[7】张 乙川 ．配伍剂 量剂型用法影 响细 辛在 复方中功效发挥 作用研 究 [J]． 四川中医 ，2017， 35(3) ：56．60．

[8】包 来发 ．李 中梓医学全 书 [M ]．北京 ： 中 国中医药 出版社 ，199 9：13 ．

【9】宫世 常 ， 宫庆 东 ． 阳 气 的 重要性 [J]． 吉 林 中 医 药 ， 20 13，33(9) ：867-868．

[10】王亚坤 ， 谢长 生 ．治疗晚期肿瘤应 重视 温阳 [J]．中医学报 ，2015，30(202) ：319-321．【11】王 中 奇 ， 徐 振 哗 ．肺 癌 从 肾 论 治 [J】． 四 川中 医 ， 2011，29(6) ：28-30．

[12] 邓 玉艳 ，伍德军 ．麻黄附子细辛汤治疗肺癌疼痛 30 例 [J]．河 南中医 ，2012，32(10)：1279—1280．

[13] 吴吴 ，魏 吉红 ，郑 瑾 ， 等 ． 论 阳虚与 肿瘤 形 成 的关 系 [J]．中华中医药杂志 ，2017，32(3) ：969．971．

[14] 张霆 ．运 用 经 方治 疗肺 癌 顽 咳 三案 [J]_辽宁 中 医杂 志 ，2007， 34(11) ：1634-1635．

[15] 黄 英志 ． 叶天士医学全书 [M ]． 北京 ： 中国中医药 出版社 ，1999 ：30 1．

[16] 陈纪藩 ．金匮要略 [M ]． 北京 ： 人民卫生 出版社 ，2000：10．

[17] 马妍 ，张连城 ．麻黄 附子细辛汤活用 3 则 [J]．长春 中医药大学学报 ，2012，28(3) ：450—451．

[18】王 洪绪 ．外科 证治全 生集 [J]_北京 ：中国中 医