【临床论著】肩袖损伤合并肱二头肌长头腱病变的危险因素及其对肩关节功能的影响
文章来源：中华骨科杂志, 2021,41(8) : 471-479
作者：鲁谊 杨珖 李岳 张志军 姜春岩
目的
探讨肩袖损伤合并肱二头肌长头腱（long head of bicep tendon，LHBT）病变的危险因素及其对肩关节功能的影响。
方法
2016年1月至2020年1月接受手术治疗的肩袖损伤患者680例，男260例，女420例；年龄（56.1±8.7）岁（范围27~74岁）。左侧250例、右侧430例，主力侧436例，术前存在明确外伤者274例。Post肩袖损伤分型：部分损伤133例、中小全层损伤473例、大及巨大损伤74例；LHBT病变Habermayer-Walch分型：0型302例，1型216例，2型29例，3型104例，4型20例，5型9例。记录术前疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、简单肩关节测试（simple shoulder test，SST）、Constant-Murley功能评分及加州大学洛杉矶分校（the University of Califonia Los Angeles，UCLA）评分。分析不同Post肩袖损伤分型组患者年龄、性别、是否主力侧、是否有外伤、是否合并LHBT病变的差异。将年龄、性别、是否主力侧、有无外伤、肩袖损伤分型代入Logistic回归分析，筛选肩袖损伤合并LHBT病变的危险因素。
结果
680例肩袖损伤患者中合并LHBT病变者378例（55.6%）。其中1型216例（占57.1%）、2型29例（占7.7%）、3型104例（占27.5%）、4型20例（占5.3%）、5型9例（占2.4%）。部分损伤、中小全层损伤、大及巨大损伤组LHBT病变的合并率为35.3%（47/133）、57.5%（272/473）、79.7%（59/74）。单纯肩袖损伤组VAS评分为（5.20±1.52）分、UCLA评分为（14.81±4.12）分、Constant-Murley评分为（41.45±4.93）分、SST评分为（4.56±1.96）分，合并LHBT病变组分别为（5.29±1.65）分、（14.34±4.01）分、（41.60±5.88）分、（4.47±1.97）分，组间差异均无统计学意义。在部分损伤患者组，单纯肩袖损伤患者VAS评分为（5.16±1.41）分、合并LHBT病变患者为（5.68±1.46）分，差异有统计学意义，其余各组各指标的组间差异均无统计学意义。回归分析结果显示年龄和肩袖损伤程度是肩袖损伤合并LHBT病变的影响因素。
结论
肩袖损伤合并LHBT病变常见，损伤越重LHBT病变发生率越高，60及60岁以上的肩袖损伤患者更容易合并LHBT病变。合并LHBT病变并没有影响肩袖损伤患者的疼痛程度与肩关节功能。
肩袖损伤是引发肩关节疼痛的最主要的病因[1,2]。普通人群中肩袖损伤的患病率为20%~34%[3,4,5,6,7]，因年龄段的差异而有所不同[8,9,10,11]。肩袖损伤的临床表现为肩关节疼痛、活动范围下降以及不同程度的功能受限。虽然目前关节镜下肩袖修补术治疗肩袖损伤的临床疗效良好[12,13,14]，但肩袖损伤合并肱二头肌长头腱（long head of bicep tendon，LHBT）损伤往往会影响手术治疗效果[15,16,17,18,19]。
肩袖与LHBT解剖关系邻近，因此肩袖损伤常延及LHBT，而LHBT病变也可涉及肩袖[20,21,22,23,24,25]。由于常存在合并损伤，临床上对LHBT的准确诊断也较为困难。尽管结节间沟局部压痛可能提示LHBT病变，但诊断的敏感度和特异度不高。Gill等[26]在对847例患者进行关节镜检查后发现局部触压痛的诊断敏感度仅为53%、特异度仅为54%。其他如Speed试验与Yergason试验对诊断LHBT病变的敏感性和特异性也不高，且不同研究的差异较大[27,28]。因此，对合并LHBT病变的肩袖损伤，很难在术前与单纯肩袖损伤进行有效的区分。理论上讲，冈上肌腱的主要功能是前屈上举肩关节、而LHBT主要是屈肘和旋后前臂，二者功能不同，因而合并的LHBT病变是否会加重肩袖损伤患者的功能障碍尚不明确。
本研究对接受手术治疗的肩袖损伤患者进行回顾性研究，对不同肩袖损伤分型患者合并LHBT病变的发生率进行比较，分析各型肩袖损伤中有无LHBT病变病例术前疼痛及功能评分的差异。研究目的：①探讨肩袖损伤类型对肩袖损伤合并LHBT病变发生率的影响；②探讨合并LHBT病变对肩袖损伤患者肩关节功能的影响；③筛选肩袖损伤合并LHBT病变的危险因素。
资料与方法
一、纳入及排除标准
纳入标准：①经关节镜确诊为冈上肌腱部分或全层损伤，伴有或不伴有冈下肌腱、小圆肌腱损伤；②行关节镜下肩袖损伤修复术；③根据是否合并LHBT病变进行分组；④观察术前肩关节疼痛症状及功能评分。
排除标准：①合并肩胛下肌腱损伤；②不可修复性的冈上肌腱损伤；③患侧肩关节假性麻痹；④既往接受过肩关节手术（切开或关节镜）；⑤合并同一肢体其他部位疾病；⑥未接受过3~6个月的正规非手术治疗；⑦双侧肩袖损伤；⑧合并Bankart损伤、肩锁关节疾病、大结节骨折、肩盂骨折等；⑨术前功能检查资料不完整者。
二、一般资料
本研究经北京积水潭医院伦理委员会审查通过（IRB20150616）。纳入2016年1月至2020年1月由我科同一组医生手术治疗的肩袖损伤患者680例，男260例，女420例；年龄（56.1±8.7）岁（范围27~74岁）。左侧250例，右侧430例；主力侧436例，术前存在明确外伤者274例。
患者术前均存在不同程度的肩关节疼痛、活动受限及功能下降，术前Jobe试验、空杯试验阳性。常规行MR检查，提示冈上肌腱损伤。
肩袖损伤程度根据Post分型：1型，部分肩袖损伤；2型，中小型全层损伤，其撕裂的最大直径（前后径或内外径）≤3 cm；3型，大及巨大损伤，其撕裂的最大直径超过3 cm为大型损伤、超过5 cm为巨大损伤[29]（图1）。
图1 Post肩袖损伤程度 A 1型，部分损伤 B 2型，中小型全层损伤，其撕裂的最大直径（前后径或内外径）≤3 cm C 3型，大及巨大损伤，其撕裂的最大直径超过3 cm为大型损伤、超过5 cm为巨大损伤
依据Habermayer-Walch分型方法对LHBT病变进行分型[30]：0型，正常；1型，充血、水肿、炎性反应的肌腱炎；2型，肌腱脱位与半脱位；3型，肌腱部分撕裂但有连续性；4型，肌腱完全撕裂或缺如；5型，Snyder定义的Ⅱ型以上的SLAP损伤（图2）。如果LHBT关节内段同时出现多种类型损伤，以程度最重者为主要诊断。
图2 LHBT病变的Habermayer-Walch分型 A 0型，正常 B 1型，肌腱炎 C 2型，肌腱脱位 D 3型，肌腱部分撕裂 E 4型，完全撕裂或缺如 F 5型，Ⅱ型以上SLAP损伤
三、手术方法
患者全身麻醉、沙滩椅体位。首先建立后方观察入路，将镜头置入盂肱关节，观察LHBT、肩袖关节面、盂唇、关节软骨等结构。对盂上结节起点至结节间沟的LHBT关节内段进行观察。必要时对损伤的LHBT行肌腱固定术或肌腱切断术。再将关节镜自前外侧入路置入肩峰下间隙，在进行滑膜清理后与肩峰下减压后从滑囊面进一步评估肩袖的完整性以及损伤的大小。针对肩袖损伤进行单排、双排或缝线桥方法进行修复固定。
术后所有患者均采用颈腕吊带保护6周，期间行无痛下的钟摆活动；拆除吊带后开始被动功能锻炼；3个月以后开始进行主动肌力训练；平均6个月后恢复日常活动及体育运动。
四、观察指标
（一）疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）
使用一条标有10个刻度长约10 cm的游动标尺，两端分别为'0'分端和'10'分端，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。测试时患者将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位，医生根据患者标出的位置评出分数。0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。
（二）简单肩关节测试（simple shoulder test，SST）
由12个问题组成的患者主观评分问卷，内容包括疼痛和功能活动,每题只需要选择回答'是'还是'否'，回答'是'为1分、'否'为0分，总分12分[31]。
（三）Constant-Murley评分
该评分分为主观和客观两个部分，分别为25和75分，总计100分。主观评分包括：疼痛程度评分（最高15分）、对日常生活的影响程度（最高10分）；客观评分包括：肩上举能够达到的高度（最高10分）、上肢前屈上举的度数（最高10分）、上肢外展的度数（最高10分）、上肢外旋的程度（最高10分）、上肢内旋达到的程度（最高10分）、上肢外展肌力与健侧的比例（最高25分）[32]。
（四）加州大学洛杉矶分校（University of Califonia Los Angeles，UCLA）评分
1981年由Amstutz等制定的肩关节功能评分表，共五项，总分35分。疼痛分为6级，满分10分，最差为难以忍受的疼痛、常需要止痛药物（1分）；功能分为6级，满分10分，最差为不能使用上肢（1分）；前屈上举分为6级，满分5分（上举≥150°），最差为1分（上举范围<30°）；上举肌力从正常5级到无肌肉收缩的0级共6级，满分5分；患者满意度分为满意5分与不满意0分[33]。
对患者术前功能评估、术中肩袖及LHBT病变分型的评估分别由两组专人负责；功能评估者不参与手术，手术中对观察指标进行分组者也不告知术前的功能评估结果。对肩袖损伤及LHBT病变的分型均由两名医生独自做出判断，如果存在分歧则由第三名高年资医生进行最终确定。
五、统计学处理
采用SPSS 24.0统计软件（IBM，美国）进行统计学处理。计量资料经正态性检验，以均值±标准差表示。对不同肩袖损伤分型的患者按是否合并LHBT病变进行分组，组间年龄、性别、是否主力侧、是否外伤及肩袖损伤程度的比较采用卡方检验；在不同肩袖损伤各组中单纯肩袖损伤与合并LHBT病变的肩袖损伤患者术前疼痛及功能评分的比较采用成组设计资料t检验。将年龄（<60岁、≥60岁）、性别（男、女）、是否主力侧（是、否）、有无外伤（有、无）、肩袖损伤程度（部分损伤、中小型全层损伤、大及巨大损伤）代入Logistic回归分析，因变量为肩袖损伤是否合并LHBT病变，筛选肩袖损伤合并LHBT病变的风险因素。检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、肩袖损伤的临床特征
本组部分损伤133例，占19.6%；中小型全层损伤473例，占69.6%；大及巨大损伤74例，占10.9%。
部分损伤组中60岁以下者87例，60及60岁以上者46例（占34.6%）；中小型全层损伤组中60岁以下者280例，60及60岁以上者193例（占40.8%）；大及巨大损伤组中60岁以下者39例，60及60岁以上者35例（占47.3%）；三组患者年龄分布的差异有统计学意义（P<0.05，表1）。三组患者性别、病因的差异有统计学意义（P<0.05），而侧别与主力侧的组间差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
二、合并LHBT病变对肩袖损伤患者疼痛及功能的影响
患者总体术前VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分、SST评分的总体评分为（5.25±1.596）分、（14.55±4.065）分、（41.53±5.474）分、（4.51±1.966）分。其中不合并LHBT病变患者302例，术前评分分别为（5.20±1.52）分、（14.81±4.12）分、（41.45±4.93）分、（4.56±1.96）分；合并LHBT病变者378例，术前评分分别为（5.29±1.65）分、（14.34±4.01）分、（41.60±5.88）分、（4.47±1.97）分；两组术前痛及功能评分的组间差异均无统计学意义（P>0.05，表2）。
肩袖部分损伤组中，不合并LHBT病变患者术前VAS评分为（5.16±1.41）分，小于合并LHBT病变患者的（5.68±1.46）分，差异有统计学意义（P<0.05），其他指标的组间差异均无统计学意义（P>0.05，表3）。其他两类肩袖损伤组中，合并LHBT病变与不合并LHBT病变患者术前疼痛及功能评分的差异均无统计学意义（P>0.05，表4，表5）。
三、LHBT病变的类型分布
本组肩袖损伤合并LHBT病变者共378例，其中表现为充血、水肿等炎症反应者216例（占57.1%），其次为LHBT部分撕裂104例（占27.5%）、LHBT脱位与半脱位29例（占7.7%）、LHBT完全撕裂20例（占5.3%）、SLAP损伤9例（占2.4%）。
在133例部分肩袖损伤患者中，LHBT正常的患者86例（占64.7%），其余为充血水肿等炎症反应者32例（占24.1%）、脱位与半脱位1例（占0.8%）、部分撕裂10例（占7.5%）、完全断裂2例（占1.5%）、SLAP损伤2例（占1.5%）。
在473例中小型肩袖损伤患者中，LHBT正常的患者201例（占42.5%），其余为充血水肿等炎症反应154例（占32.6%）、脱位与半脱位17例（占3.6%）、部分撕裂82例（占17.3%）、完全断裂12例（占2.5%）、SLAP损伤7例（占1.5%）。
在74例大及巨大损伤患者中，LHBT正常的患者15例（占20.3%），其余为充血水肿等炎症反应30例（占40.5%）、脱位与半脱位11例（占14.9%）、部分撕裂12例（占16.2%）、完全断裂6例（占8.1%，图3）。
图3 三种肩袖损伤组中LHBT的分布。随肩袖损伤程度加重，1型LHBT（正常）的比例降低，2~5型的比例升高
四、肩袖损伤合并LHBT病变的风险因素
性别、主力侧以及外伤史对肩袖损伤合并LHBT病变均无影响（P>0.05）。年龄是肩袖合并LHBT病变的影响因素，60岁及以上的患者在发生肩袖损伤时合并LHBT病变的风险高于60岁以下患者（OR=2.882，P<0.001）。肩袖损伤程度也是合并LHBT病变的影响因素，大及巨大损伤患者合并LHBT病变的风险是中小型全层损伤患者的6.972倍（OR=6.972，P<0.001），而中小型全层损伤患者合并LHBT病变的风险是部分损伤患者的2.501倍（OR=2.501，P<0.001，表6）。
讨论
一、肩袖损伤的一般临床特征
本研究结果显示，随着肩袖损伤程度加重，高龄患者的比例相应增加，部分肩袖损伤患者中60岁以上的患者占34.6%，在中小型全层损伤患者中占40.8%、在大及巨大肩袖损伤患者中占47.3%。这提示60岁以上的患者罹患较为严重的肩袖损伤的概率更高。Maman等[34]对33例有症状的全层肩袖损伤患者进行研究发现，超过60岁是肩袖损伤程度加重的风险因素。其他临床研究也证实年龄是导致严重肩袖损伤的主要风险因素[11,14,35]。
在性别方面，女性在部分肩袖损伤及中小型全层损伤患者中的比例较高，分别为63.9%及63.4%，在大及巨大肩袖损伤患者中下降为47.3%。造成这一现象的原因既可能是男性患者更容易发生较为严重的肩袖损伤，也可能是由于本研究剔除了那些无法有效通过关节镜缝合治疗的患者，例如合并肩胛下肌损伤、采用背阔肌移位（此类患者男性居多）以及关节置换的患者等，造成了病例研究的偏倚。
在受伤侧别方面，本研究仅仅纳入了单侧患病的患者，结果显示在各类肩袖损伤中主力侧发病均占较高比例，依次为64.7%、63.0%和70.3%。我们推断可能为主力侧上肢在日常生活活动中占据较为主要的地位，频繁的发力与使用是造成肩袖损伤的主要原因。既往研究也证实主力侧是导致肩袖损伤的风险因素[12]，与下肢活动明显不同。
在病因方面，部分损伤患者中无明确外伤者占72.9%，在中小型全层损伤患者中占60%、在大及巨大肩袖损伤患者中仅占33.8%。虽然随着肩袖损伤的程度增加，外伤所占比例增加，但对于外伤与肩袖损伤程度的关系仍需要进一步的深入研究。
二、肩袖损伤合并LHBT病变的分布
本研究结果显示，随着肩袖损伤程度的加重，合并LHBT病变的比例升高：部分肩袖损伤患者35.3%、中小型全层损伤患者57.5%、大及巨大肩袖损伤患者79.7%。以LHBT病变为例，部分肩袖损伤患者中LHBT部分撕裂7.5%、完全断裂占1.5%；在大及巨大肩袖损伤患者中，LHBT部分撕裂上升到16.2%、完全断裂上升到8.1%。这一点与既往的研究类似[36,37]，也符合LHBT与肩袖的解剖特点[5,21]。肱二头肌长头肌腱起自肩胛骨盂上结节及上盂唇，在盂肱关节内的部分与冈上肌紧邻；LHBT正常的生理功能依赖于滑车系统的作用，该系统主要由冈上肌、喙肱韧带、盂肱上韧带及肩胛下肌组成，对LHBT起到保护与应力缓冲的作用。当冈上肌发生损伤时，LHBT由于邻近该结构常常难以避免被波及；此外，冈上肌一旦发生全层撕裂，滑车结构会进一步发生破坏，应力分担功能丧失，LHBT直接承受反复的应力或外伤应力从而引发病理性改变。
本研究中LHBT病变的不同类型比例与既往研究不完全相同。以LHBT脱位与半脱位为例，本组29例，占全部患者的4.3%；而Lafosse等[25]在200例肩袖损伤患者中发现45%的LHBT表现为前向或后向脱位与半脱位，Shi等[38]2015年报告高达60%的肩袖损伤患者合并LHBT脱位或半脱位，Gambill等[39]报告发生脱位或半脱位的LHBT病变患者中，仅2例不合并肩袖损伤。前述研究均以肩胛下肌损伤后LHBT的变化作为研究重点，仅对全层肩袖损伤进行分析；而本研究剔除了肩胛下肌损伤，纳入了部分肩袖损伤患者，因此推断是研究病例不同造成了结果的差异。
三、合并LHBT病变对肩袖损伤患者疼痛和功能的影响
本研究中三组肩袖损伤患者术前功能评分的差异无统计学意义，仅在部分肩袖损伤组中合并LHBT病变的患者术前疼痛程度高于单纯肩袖损伤患者。理论上讲，肩袖损伤与LHBT病变是两个不同的疾病，且二者各自功能不同，因此当二者合并出现应该对患者的功能影响更大。但在本研究中并未出现这一区别，既往也缺乏相关的研究报道。从目前公认的观点来看，当肩袖损伤合并LHBT病变时，术前确诊的难度较大，无论是体格检查、还是辅助检查均难以明确。结合本研究结果，可以认为单纯肩袖损伤给患者造成的功能障碍可能掩盖了LHBT病变的影响。
本组中LHBT病变表现包括炎症反应、脱位与半脱位、部分撕裂、完全断裂及合并SLAP损伤。其中，LHBT的炎症反应为主要病变，镜下为肌腱充血、水肿等肌腱炎表现；部分撕裂为沿肌腱长轴出现部分肉眼可见的肌纤维撕裂，肌腱的完整性存在，因此LHBT的功能并无明显影响，可能是这两类患者在功能上与单纯肩袖损伤在功能上无差异的原因。LHBT发生脱位与半脱位，证明其滑车结构彻底失效；由于本研究仅纳入肩胛下肌无损伤的病例，因此此时冈上肌必然为全层肩袖损伤，且在大及巨大的后上方肩袖损伤中占较大比例。这种肩袖损伤会给患者造成较为明显的影响，例如日常生活中的肩关节前屈上举、内外旋等动作；肩袖损伤后的疼痛也会使得患者不愿使用患肢，因此LHBT对肘关节及前臂活动的实际影响也难以体现出来。
同样情况也发生在LHBT完全断裂的患者中。本组LHBT完全断裂20例，在部分肩袖损伤中仅占1.5%，中小型肩袖损伤仅占2.5%，而在大及巨大肩袖损伤中占8.1%，这与既往文献报道中的比例相符[40]。LHBT病变的另一种表现类型为Ⅱ型以上SLAP损伤。由于SLAP大多为运动损伤，影响年轻患者在过头运动中的力量发挥，肩袖损伤后患者难以继续进行过头发力的投掷运动，因此本组9例患者（均发生在部分及中小型全层损伤组）与单纯肩袖损伤患者相比均未显示出功能差异。Oh等[41]在对120例合并SLAP损伤的肩袖损伤患者进行包括LHBT肌腱固定、肌腱切断与单纯清创的不同治疗效果评估之前，其术前评估也未发现不同损伤者存在功能差异，与本研究结果相符。因此我们需要在将来针对合并LHBT病变的肩袖损伤患者使用更加细化的功能评估方法，区分肩袖与LHBT对功能的影响及影响程度，以期在术前对患者有更全面与详细的了解，针对不同损伤制定更准确的术前计划。
四、肩袖损伤合并LHBT病变的风险因素
肩袖损伤患者中LHBT病变的发生率很高[42,43,44]，也不断有学者对肩袖损伤合并LHBT病变患者的治疗预后进行分析[5,33,41]，但目前仍缺乏对二者相关性的研究。本研究首次通过风险因素分析对肩袖损伤患者是否合并LHBT病变进行了初步的探索。结果表明，性别、是否主力侧以及是否存在外伤对肩袖损伤患者合并LHBT病变并无影响，而年龄和肩袖损伤程度是两个重要的风险因素。
本研究首次发现国人60岁及以上的肩袖损伤患者更容易合并LHBT病变，其发生风险约为60岁以下肩袖损伤患者的3倍。这提示术前对60岁以上的肩袖损伤患者应警惕合并LHBT病变的可能性，做好周密的术前准备，在肩袖修复术中仔细检查LHBT，避免漏诊而影响治疗效果。
Neviaser等[22]提出肩袖损伤程度越重，LHBT出现病变的可能性越高；Desai和Mata[45]对141例全层肩袖撕裂患者进行检查也发现同样的情况。本研究中部分肩袖损伤患者LHBT的合并率为35.3%、中小型全层损伤为57.5%、大及巨大肩袖损伤为79.7%，显示出了同样的趋势。由于冈上肌与LHBT的毗邻关系，在大及巨大肩袖损伤中冈上肌遭受较大的破坏并发生明显地回缩，而LHBT势必遭到牵连，发生不同程度的病变[46]。本研究没有进一步区分新鲜与陈旧肩袖损伤中LHBT病变的差异，但对大及巨大肩袖损伤患者，即使术前并未表现出任何LHBT的症状，仍应高度怀疑存在合并损伤。
五、研究的局限性
第一，本研究由同一组外科医生完成，但对肩袖损伤及LHBT病变均为肉眼评估，不可避免地会受到主观因素的影响。研究中由两名医生分别对肩袖与LHBT病变加以评估，不一致时由另一名高年资医生进行最终评估；对术前疼痛及功能评估由一名不参加手术的医生完成，以最大程度降低主观因素的影响。第二，肩袖损伤及LHBT病变的评估简单直接，但为目前国际上通常采用的评估方法；考虑到临床上中、小型肩袖损伤的临床表现与功能较为一致，为统计方便将中、小型肩袖损伤合为一组。第三，病例分组后数量不一致，不同肩袖损伤组中某些LHBT病变的发生率也较低，势必对统计结果造成一定的偏倚。
参考文献（略）