陈刚大夫讲糖：也谈口服降糖药物的使用原则

这是2013版中国2型糖尿病防治指南的药物治疗路径，它提示我们：2型糖尿病一经诊断，即予生活方式干预和起始二甲双胍的治疗，如果二甲双胍不能耐受或有禁忌，再考虑糖苷酶抑制剂或磺脲类促泌剂。

作为医生，在给患者开具处方降糖药物的时候，要考虑哪些因素呢？

主要有以下几个方面的思考：

1）有效性：主要包括四个方面，空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、血糖的波动性；

2）安全性：低血糖风险、体重变化、心血管疾病风险、肿瘤风险、致畸性、肝肾功能等毒副作用问题；

3）生理性：即我们在选择药物的时候，是否更加针对疾病的病理机制；

4）依从性：包括用药的次数和时间、治疗费用等等；

5）个体化：其实这是上述问题的综合，也是近年来指南发生的最重要的变化，就是要“以病人为中心”，制定目标和方案，要考虑患者的个人因素。个人因素包括患者是否愿意自行注射胰岛素、对减肥的意愿、并发症情况、体重、性格和生活方式等。相比过去的方案，目前的体系不再过于清晰，而是更个体化。

从这个意义上讲，不同的医生为同一个患者处方，用药可能会很不一样，包括治疗目标和具体方案，其原因就在于出发点不同。

我们看看国外是如何用药的：

ADA（美国）/EASD（欧洲）立场声明

从上面的图中，大家就可以看到二甲双胍的重要地位。

二甲双胍进入临床以来，它的降糖有效性得到证实，二甲双胍可以降低糖化血红蛋白1.5-2.0%；在安全性方面，单独使用极少发生低血糖，发生乳酸性酸中毒死亡的报道几乎为0，UKPDS证实了它有效降糖的同时还显示了它的心血管获益，它在肿瘤发生机制方面是“正能量”的，虽然没有被批准用于妊娠，但是没有致畸性的报道，在体重方面，可以减轻肥胖患者的体重，肝肾功能的限制指标也在放宽，比较常见的胃肠道反应也多为一过性；在机制上，它不刺激胰岛素分泌，减轻高胰岛素血症，它主要是通过抑制肝糖输出、延缓葡萄糖吸收，改善胰岛素抵抗，改变肠道环境，提升GLP-1水平而发挥作用，具有其他药物不可替代的生理机制。另外，它的价格便宜，服用方便，依从性高。所以，在世界各国指南中都奠定了它的重要位置。

具体关于二甲双胍的具体信息，大家可以搜索2016版最新的关于二甲双胍的专家共识。不再述。