陈刚大夫讲糖：（含语音）老糖人的非胰岛素降糖药物推荐顺序
2020年11月26日，《中国2型糖尿病防治指南2020版》发布。该指南在高血糖治疗药物方面，更加重视低血糖发生风险和体重获益、经济条件和药物的可及性等因素。具体用药上，除了继续肯定二甲双胍在2型糖尿病中的一线治疗地位之外，增加了最近的科研成果，肯定了SGLT2i和GLP-1RA在2型糖尿病合并心血管疾病、心血管疾病高风险、心力衰竭和慢性肾脏病时的使用地位：不论糖化是否达标，只要合并上述情况，都应该在使用二甲双胍的基础上加用上述药物。
2021年1月27日，国家又颁布了《中国老年糖尿病诊疗指南2021年版》。该指南结合国际最新研究成果，又提出来针对老年糖尿病的诊疗理念和路径。提出对老年糖尿病的诊疗，更要突出个体化，要权衡获益风险比（安全性），并提倡合理的“简约治疗”，并提出“去强化治疗”，更加注重提升老年人的生活质量。
今天，陈刚大夫就借此为大家讲解一下老年2型糖尿病患者的非胰岛素降糖药物使用，看看都说了什么？
这是老年2型糖尿病人的降糖药物及治疗路径（非胰岛素部分）。
指南对降糖药物的治疗推荐顺序，提出了“单药治疗”、“二、三联治疗”及更复杂的多药联合治疗。-------是说，一种药物不达标，需要联合的药物顺序。
表格中有三种颜色，分别代表推荐的级别：一级、二级、三级。-----是对不同药物的推荐优次。
单药治疗药物中被“一级推荐”的有：MET、DPP-4i、SGLT2i
MET，就是降糖大神“二甲双胍”，它是第一个被证实可以减少肥胖2型糖尿病心血管事件和死亡风险的药物，使用历史悠久，至今仍被排在首位，是很多国家指南中的一线用药和药物联合治疗中的基础用药。单独使用，不增加低血糖风险。但它有胃肠道副作用，食欲下降，很多糖友因此而“弃之不用”。它有eGFR的用药要求，当eGFR小于60，就需要减量，eGFR小于45（国外有小于30）时停用，这可能是影响老年糖尿病最重要的因素之一。但是，二甲双胍在中国很多老年人思想上有抵触，说它“伤肝伤肾”，哈哈哈。二甲双胍对体重有减轻作用。
DPP-4i，为二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，它可以通过增加活性肠促胰岛激素的水平而改善血糖控制，它可以通过胰岛a、B细胞双向调节来稳控血糖。由于它是葡萄糖依赖性的刺激胰岛素分泌，这与磺脲类促泌剂作用不同，所以单独使用不增加低血糖风险。而且有报道，此类药物可以刺激胰岛细胞再生，使得很多人希望提高胰岛功能有了“希望”。再加上它胃肠道不良反应也很少，成为新兴降糖药物中的重要一员。它对餐后血糖的作用优于基础血糖。此类药物在体重方面呈中性。在心肾保护方面的研究很多，总的来说是不增加风险。目前国内上市的此类药物有5个。
SGLT2i，又称钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。此类药物主要是通过抑制葡萄糖在肾小管的重吸收，通过从尿中排葡萄糖而降低血糖。此类药物的使用者，复查尿时都会有尿糖的出现，有人感觉尿中泡沫增多，很多人因此紧张。也有糖友复查时会出现血糖不高的尿酮体出现，这也与尿中排糖有关，导致机体分解脂肪而产生类似“饥饿性酮体”。近年来，此类药临床研究证实，有减重、降压作用，在心血管疾病以及高危患者、心力衰竭、慢性肾脏病患者方面都显示了既往降糖药物不存在的优势，降低死亡率，延缓肾病进展，而成为耀眼的“新星”。也是国内外最新指南中最重要的更改内容之一。《2020年版中国2型糖尿病防治指南》也有类似的建议，《2021年版老年糖尿病诊疗指南》2降糖药物及治疗路径中，则提出“合并心衰、慢性肾脏病、心血管疾病”患者的优选用药，如果是单药选择的话，要优于二甲双胍。单用此类药物，胃肠道反应、低血糖风险极少，由于是从尿中排糖，泌尿生殖系统感染的风险略高，女性尤甚，需要引起重视。目前国内上市的此类药物有4个。
在众多降糖药物近年的研究中，与SGLT2i同样获此“保心护肾”殊荣还有GLP-1RA。
但是，GLP-1RA，AGI和Glinides是被二级推荐的，这又是为什么呢？
GLP-1RA，胰高糖素样肽‑1受体激动剂。它可以通过胰岛a、B细胞双向调节，通过刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素来稳控血糖，还可以抑制胃排空，抑制食欲，还能部分恢复胰岛B细胞功能。此类药物，除有效调节血糖之外，还可以降低体重、改善血脂及降低血压。单独使用此类药物，不增加低血糖风险。近几年的研究也证实了此类药物在心脏保护和延缓慢性肾脏疾病方面的优势。所以，新指南也提出了“心血管疾病或慢性肾脏病”患者的优选用药。
至此，合并“心血管疾病或慢性肾脏病”患者的优选用药出现了SGLT2i和GLP-1RA两种。在《2021年版老年糖尿病诊疗指南》中，两种药物在推荐上是有区别的。
GLP-1RA的不良反应主要是胃肠道反应，第二个缺点就是中国上市的此类药物有7种，但都是注射类。如果站在“简约治疗”、关注患者生活质量以及治疗的“可及性”的角度，这类药物就变成了“次选”的“二级推荐”。
AGI，糖苷酶抑制剂。此类药物主要是通过抑制碳水化合物在肠道的吸收而成为主要的降低餐后血糖的药物。主要起到“消峰去谷”的作用，对餐后血糖高而下一餐前血糖又较低的血糖大落差很有意义。对糖化血红蛋白的降低作用较小，大约0.5%。对体重有降低作用，单独使用不增加低血糖风险。
此类药物被归类为二级推荐，个人分析原因如下：1、此类药物有腹胀等胃肠反应，而很多老人可能存在便秘，会增加腹痛的机会；2、此类药物主要降低餐后血糖，对糖化血红蛋白贡献较小，在老年糖尿病血糖控制目标中，餐后血糖和血糖波动重视程度的推荐是C级，是评估血糖的“补充指标”。而老年人牙齿不好、消化功能减弱，餐后血糖也会因此而较好控制。3、此类药物服用方法是餐前即可吞服或随第一口餐嚼服。对于老年人，病情复杂，使用药物较多，减少服药次数，减少药物堆积对肝肾功能的影响也是应该考虑的内容。
Glinides，是格列奈类胰岛素促泌剂，主要是刺激胰岛素早期时项而降低餐后血糖，对空腹血糖作用较弱。此类药物主要有3种，可以在肾功能不全时使用也是其优势之一。其被归于“二级推荐”除了上面有关“餐后血糖”是C级推荐关注之外，低血糖和体重增加也可能是重要因素。Glinides出现严重低血糖的可能性要小于磺脲类促泌剂和胰岛素（基础胰岛素除外），但即使是较轻微低血糖时出现的乏力、心悸等反应也会影响患者的生活质量，增加跌倒骨折的风险。
口服降糖药物中，有两个是“三级推荐”，它们分别是：SU和TZD。它们又是怎么回事？
SU，磺脲类促泌剂，是比较古老的口服降糖药物类别。主要是通过刺激胰岛素分泌、增加体内胰岛素水平而降低血糖。其刺激胰岛素分泌与药物相关，虽然格列美脲有“葡萄糖依赖”性刺激胰岛素分泌的说法，但是，此类药物仍是低血糖最容易发生的口服降糖药物，当剂量过大或患者饮食减少、进餐延迟或运动增多时，都是低血糖增加的主要诱因。此类药物可以导致体重增加和低血糖。对于治疗“去强化”并非常关注生活质量的老年糖尿病人而言，血糖控制目标也常常因为低血糖风险而不得不提高层次。此时，作为最容易出现低血糖风险的药物自然就成了“三级推荐”，即使在联合使用时，也是放到“不用不得已”的最后阶段。
《2020年版中国2型糖尿病防治指南》中也提出对“糖化血红蛋白距离目标值较大患者选择作用较强的胰岛素促泌剂和胰岛素”。
TZD，噻唑烷二酮类，属于胰岛素增敏剂，主要是通过增加靶细胞对胰岛素的敏感性而降低血糖。目前中国市场主要有2种。单独使用不增加低血糖风险。体重增加和水肿是最主要的不良反应，尤其是与胰岛素合并使用时。此类药物的使用与骨折和心力衰竭风险增加有关，所以对于容易合并骨质疏松和心血管疾病的老年人，使用推荐是“三级推荐”的最后。
纵观指南中对老年糖尿病人的非胰岛素推荐，对“合并心衰、慢性肾脏病、心血管疾病”患者的优选用药推荐SGLT2i或GLP-1RA，提示降糖治疗方案也要关注心肾等并发症问题；此外，优先选择的药物中，都是对低血糖风险低（安全），胃肠道不良反应较少，对体重有益，至少不增加体重的药物；容易发生低血糖、增加体重的SU、Glinides，尤其是还有发生骨折和心衰风险的TZD，就必定成为最后的选择。
语音结束了。
关于糖尿病用药，我还是一直建议由医生来主导的。
以往的指南，最早的都是一种建议而已，而关于这个最新指南的建议则更加具有可实用操作性。读指南是每个医生的本分，而思考指南，根据患者的具体信息而制定具体的方略，则是一种智慧。
（假如您能来，可以是游客，不一定是患者，顶多是糖友）
我在中国抚宁，祝您抗糖！