美国临床肿瘤协会：乳腺癌篇
在美国，乳腺癌是女性中最常见的癌症。男性也可能患乳腺癌。但是，男性乳腺癌很少见，仅占所有乳腺癌的不到1％。
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乳腺癌的类型
乳腺癌可以是浸润性或非浸润性的。浸润性乳腺癌是扩散到周围组织的癌症。非浸润性乳腺癌不会超出乳腺的乳腺导管或小叶。大多数乳腺癌始于导管或小叶，被称为导管癌或小叶癌：
1.导管癌。这些癌症始于乳管内衬的细胞，并构成了大多数乳腺癌。
导管原位癌（DCIS）。这是仅位于导管中的癌症。
浸润性导管癌。这是已经扩散到导管外的癌症。
2.浸润性小叶癌。这是始于小叶的癌症。
3.不常见的乳腺癌类型包括：
髓样
粘液样
管状
化生型
乳头状
炎性乳腺癌：一种增长较快的癌症，约占所有乳腺癌的1％至5％。
佩吉特氏病：一种始于乳头导管的癌症。尽管通常在原位，但它也可以是浸润性癌症。
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乳腺癌亚型
激素受体阳性。表达雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（PR）的乳腺癌被称为“激素受体阳性”。这些受体是细胞中发现的蛋白质。这种类型的癌症可能取决于雌激素和/或孕激素的生长。激素受体阳性癌症可以在任何年龄发生，但在更年期的女性中更常见。约60％至75％的乳腺癌具有雌激素和/或孕激素受体。
HER2阳性。大约10％至20％的乳腺癌依赖于称为人表皮生长因子受体2（HER2）的基因来生长。这些癌症被称为“ HER2阳性”，并具有许多HER2基因拷贝或高水平的HER2蛋白。这些蛋白质也称为“受体” 。HER2基因产生HER2蛋白，该蛋白在癌细胞上发现，对肿瘤细胞的生长很重要。HER2阳性乳腺癌的生长更快。它们也可以是激素受体阳性或激素受体阴性。没有或没有低水平的HER2蛋白和/或很少拷贝的HER2基因的癌症被称为“ HER2阴性”。
三阴性。如果肿瘤不表达ER，PR或HER2，则该肿瘤称为“三阴性”。三阴性乳腺癌约占浸润性乳腺癌的15％至20％。三阴性乳腺癌在年轻女性中更常见。三阴性乳腺癌在BRCA1或BRCA2基因突变的女性中也更为常见。专家建议对三阴性乳腺癌年龄小于60岁的所有人进行BRCA基因突变测试。
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科学治疗方式
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一、手术
1.乳房肿瘤切除术（保乳术）。这是切除肿瘤以及肿瘤周围健康组织的一小部分，无癌的边缘。保留大部分乳房。对于浸润性癌症，通常建议在手术后对剩余的乳房组织进行放射治疗。对于DCIS，根据患者和肿瘤的不同，可以选择术后放射治疗。乳房切除术也可以称为保乳术，部分乳房切除术，象限切除术或部分乳房切除术。
2.乳房切除术。这是整个乳房的手术切除。乳房切除术有几种类型。与您的医生讨论是否可以保留皮肤（称为保留皮肤的乳房切除术）或乳头（称为保留乳头的乳房切除术）。
3.淋巴结切除和分析。在某些癌症的腋窝淋巴结中可以找到癌细胞。重要的是找出乳房附近的任何淋巴结是否含有癌症，用于确定治疗和预后。
前哨淋巴结活检。在前哨淋巴结活检中（为了找到前哨淋巴结，外科医生通常在乳头后面或周围注射染料和/或放射性示踪剂），外科医生从手臂下方发现并去除了少量淋巴结，这些淋巴结接受了乳房的淋巴引流。对于前哨淋巴结大部分无癌的患者，此过程有助于避免腋窝淋巴结清扫术去除多个淋巴结。较小的淋巴结手术有助于降低多种可能的副作用的风险。这些副作用包括被称为淋巴水肿的手臂肿胀，麻木的风险以及手臂移动和肩膀的活动范围问题，这些问题是长期存在的问题，可能会严重影响人的生活质量。
腋窝淋巴结清扫术。对于所有早期乳腺癌且前哨淋巴结中有少量癌症的女性，可能不需要腋窝淋巴结清扫术。大多数浸润性乳腺癌患者会进行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫术。
4.重建（整形）手术。可能会在乳房切除术的同时进行重建，称为即时重建。她可能还会在将来的某个时候使用它，称为延迟重建。对于进行了乳房肿块切除术的患者，可以同时进行重建，以改善乳房的外观并与乳房相匹配。这称为整形外科手术。
植入物。乳房植入物使用盐水填充或硅胶填充的形式来重塑乳房。充满盐水的植入物的外部由硅树脂制成，并充满无菌盐水。填充硅胶的植入物填充有硅胶，而不是盐水。在拥有永久性植入物之前，女性可能会暂时放置一个组织扩张器，该扩张器将为植入物创建正确尺寸的口袋。
组织瓣。这些技术使用身体其他部位的肌肉和组织来重塑乳房。
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二、放射治疗
放射疗法是使用高能X射线或其他粒子破坏癌细胞。有几种不同类型的放射疗法：
外束放射疗法。这是常见的放射治疗类型，由体外的机器提供。
术中放疗。这是在手术室中使用探头进行放射治疗。
近距离放射疗法。这种放射疗法是通过将放射源放入肿瘤中来进行的。
放射疗法通常有助于降低乳房复发的风险。通过现代手术和放射疗法，在治疗后的10年中，乳腺癌的复发率现在不到5％。
局部乳房照射。局部乳房照射（PBI）是一种直接针对肿瘤区域而不是整个乳房的放射疗法。
调强放射治疗。调强放射疗法（IMRT）是对乳房进行束外放射疗法的一种更先进的方法。改变指向乳房的辐射强度以更好地靶向肿瘤，从而将辐射更均匀地散布到整个乳房。使用IMRT可以减少辐射剂量，并可以减少对附近器官（如心脏和肺）的可能损害，以及某些即时副作用（例如治疗期间皮肤脱皮）的风险。
质子治疗。乳腺癌的标准放射疗法使用X射线（也称为光子疗法）杀死癌细胞。质子疗法是一种使用质子而不是X射线的外部束放射疗法。高能质子可以破坏癌细胞。质子具有不同的物理特性，可以使放射治疗比光子治疗更有针对性，并有可能减少放射剂量。该疗法还可以减少进入心脏附近的辐射量。
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三、化学疗法
根据针对该特定类型效果更好的药物，可以按照许多不同的时间表进行化学疗法。它可以每周一次，每两周一次，每三周一次，甚至每四周一次。有许多类型的化学疗法可用于治疗乳腺癌。
常见药物包括
卡培他滨（希罗达）
卡铂
顺铂
环磷酰胺
多西他赛（Taxotere）
阿霉素
聚乙二醇脂质体阿霉素（Doxil）
表柔比星（Ellence）
依立布林（Halaven）
氟尿嘧啶（5-FU）
吉西他滨（Gemzar）
伊沙贝比隆（Ixempra）
甲氨蝶呤（Rheumatrex，Trexall）
紫杉醇（紫杉醇）
结合蛋白的紫杉醇（阿巴西）
长春瑞滨（Navelbine）
患者可以一次接受一种药物，也可以同时接受多种药物的组合。研究表明，某些药物的组合有时在辅助治疗方面比单一药物更有效。
以下药物或药物组合可用作早期和局部晚期乳腺癌的辅助治疗：
辅助治疗药物
AC（阿霉素和环磷酰胺）
EC（表柔比星，环磷酰胺）
AC或EC，然后T（阿霉素和环磷酰胺，然后是紫杉醇或多西他赛，或相反）
CAF（环磷酰胺，阿霉素和5-FU）
CEF（环磷酰胺，表柔比星和5-FU）
CMF（环磷酰胺，氨甲蝶呤和5-FU）
TAC（多西他赛，阿霉素和环磷酰胺）
TC（多西他赛和环磷酰胺）
针对HER2阳性乳腺癌的化疗可以采用靶向HER2受体的疗法。早期HER2阳性乳腺癌的联合治疗方案可能包括：
AC-TH（阿霉素，环磷酰胺，紫杉醇或多西他赛，曲妥珠单抗）
AC-THP（阿霉素，环磷酰胺，紫杉醇或多西他赛，曲妥珠单抗，帕妥珠单抗）
TCHP（紫杉醇或多西紫杉醇，卡铂，曲妥珠单抗，帕妥珠单抗）
TCH（紫杉醇或多西紫杉醇，卡铂，曲妥珠单抗）
TH（紫杉醇，曲妥珠单抗）
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四、激素疗法
激素疗法，也称为内分泌疗法，是对大多数雌激素或孕激素受体测试呈阳性（称为ER阳性或PR阳性）的肿瘤的有效治疗方法。这种类型的肿瘤使用激素来促进其生长。单独使用激素或化疗后，阻断激素可以帮助预防癌症复发和乳腺癌死亡。
可以在手术前进行激素治疗以缩小肿瘤，使手术更容易并降低复发风险。这称为新辅助激素疗法。也可以在手术后服用以减少复发的风险。这称为辅助激素疗法。
（一）激素疗法的类型
1.他莫昔芬。他莫昔芬是一种阻断雌激素与乳腺癌细胞结合的药物。它对于降低患有癌症的乳房的复发风险，降低另一只乳房发生癌症的风险以及远处复发的风险是有效的。他莫昔芬在经历更年期和未经历更年期的女性中效果很好。
2.芳香酶抑制剂（AIs）。AIs通过阻断芳香化酶来减少绝经后妇女卵巢以外的组织中产生的雌激素含量。当卵巢在绝经期停止产生雌激素时，这种酶将称为雄激素的弱雄性激素转变为雌激素。这些药物包括阿那曲唑（Arimidex），依西美坦（Aromasin）和来曲唑（Femara）。只有经过更年期或服用药物以阻止卵巢产生雌激素的妇女才能服用AIs的治疗。没有经历更年期不应服用AI，因为它们不会阻止卵巢产生的雌激素作用。
3.卵巢抑制或消融。卵巢抑制是使用药物阻止卵巢产生雌激素。卵巢消融术是通过手术切除卵巢。
为了抑制卵巢，可使用促性腺激素或促黄体生成激素（GnRH或LHRH）药物来阻止卵巢产生雌激素，从而导致更年期暂时减少。这些药物的类型包括戈舍瑞林（Zoladex）和亮丙瑞林（Eligard，Lupron）。
（二）激素疗法的应用
1.绝经后妇女的激素治疗
经历更年期并接受激素治疗的妇女有以下几种选择：
他莫昔芬5到10年
5至10年的AI
他莫昔芬为5年，其次为AI长达5年。
他莫昔芬治疗2至3年，然后接受2至8年的AI，总共进行5至10年的激素治疗。
通常，患有I期癌症的妇女应该接受激素治疗5年。患有II期或III期癌症的女性可能会服用长达10年。
2.绝经前妇女的激素治疗
如上所述，绝经前妇女不应该只服用AI，因为它们不会起作用。绝经前女性辅助激素治疗的选择包括：
他莫昔芬为5年。然后，根据他们是否在这5年中经历过更年期进行治疗。
如果妇女在治疗的前5年中没有更年期，则可以继续他莫昔芬治疗5年，总共持续10年他莫昔芬治疗。
如果妇女在治疗的前5年中经历了更年期，则可以继续他莫昔芬治疗5年，或者改用AI治疗5年。这将是总共10年的激素治疗。只有明显绝经后的女性才应考虑服用AI。
3.在以下情况下，建议根据女性的年龄和复发风险，抑制卵巢5年并进行其他激素治疗，如他莫昔芬或AI。
对于在很小的年龄就被诊断出患有乳腺癌的女性。
对于癌症复发风险高的女性。
对于患有II期或III期癌症的女性，还建议进行化疗。
对于患有较高复发风险的I期或II期癌症的女性，可以考虑进行化学疗法。
对于因其他健康原因而无法服用他莫昔芬的妇女，例如有血栓病史。
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五、靶向治疗
靶向疗法是针对癌症的特定基因，蛋白质或组织环境的治疗方法。
HER2靶向治疗
曲妥珠单抗。通常包括曲妥珠单抗与化学疗法的联合治疗，然后总共进行1年的辅助曲妥珠单抗治疗。
帕妥珠单抗（Perjeta）。该药物已批准与曲妥珠单抗和化学疗法联合用于II期和III期乳腺癌。
来那替尼（Nerlynx）。该口服药物被批准用于治疗高风险的HER2阳性早期乳腺癌。从患者完成1年曲妥珠单抗起开始，服用一年。
T-DM1（Kadcyla）。T-DM1是曲妥珠单抗的组合，与极少量的强化学疗法有关。这使药物可以将化学疗法递送到癌细胞中，同时减少健康细胞接受的化学疗法，这通常意味着与标准化学疗法相比，它产生的副作用更少。每3周静脉给予T-DM1。
其他类型的乳腺癌靶向治疗
根据多种因素，您可能还有其他针对乳腺癌的靶向治疗选择。以下许多药物用于晚期或转移性乳腺癌。
Alpelisib（Piqray）。对于具有激素受体阳性，HER2阴性转移性乳腺癌且其PIK3CA基因突变且在激素治疗期间或之后恶化的患者，Alpelisib是一种与激素治疗一起的选择。
Palbociclib （Ibrance）、Abemaciclib （Verzenio）和 Ribociclib （Kisqali）。针对乳腺癌细胞中CDK4 / 6蛋白的药物，可能会刺激癌细胞的生长。它们被批准用于患有ER阳性，HER2阴性的晚期或转移性乳腺癌的女性，并且可以与某些类型的激素疗法联合使用。
拉帕替尼（Tykerb）。适用于HER2阳性晚期或转移性乳腺癌的妇女，而其他药物已无法有效控制癌症的生长。它可以与化疗卡培他滨，激素疗法来曲唑或HER2靶向治疗曲妥珠单抗联合使用。
Larotrectinib（Vitrakvi）。用于具有NTRK融合物的乳腺癌，该融合物是转移性的或不能通过手术切除，并且在其他治疗中恶化了。
奥拉帕利（Lynparza）。该口服药物可用于以前接受过化疗的HER2阴性转移性乳腺癌和BRCA1或BRCA2基因突变的患者。这是一种称为PARP抑制剂的药物，可通过阻止癌细胞修复损伤来破坏癌细胞。
Talazoparib（Talzenna）用于患有局部晚期或转移性HER2阴性乳腺癌且BRCA1或BRCA2基因突变的女性。
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六、免疫治疗
Atezolizumab（Tecentriq）。在2019年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了atezolizumab联合蛋白结合的紫杉醇用于不能手术的局部晚期三阴性乳腺癌和转移性三阴性乳腺癌。此外，它被批准用于PD-L1检测阳性的乳腺癌。
派姆单抗（Keytruda）。这是一种经FDA批准用于治疗转移性癌症或无法通过手术治疗的癌症的免疫疗法。这些肿瘤还必须具有称为微卫星不稳定性高（MSI-H）或DNA失配修复缺陷（dMMR）的分子改变。
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七、骨修饰药
骨骼改良药物可阻止骨骼破坏，并有助于增强骨骼。它们可用于防止癌症在骨骼中复发或治疗已经扩散到骨骼的癌症。某些类型的药物也以低剂量使用，以预防和治疗骨质疏松症。
有两种阻止骨骼破坏的药物：
双膦酸盐。它们阻断破坏骨骼的细胞，称为破骨细胞。
地诺单抗（Xgeva）。针对破骨细胞的疗法称为RANK配体抑制剂。
对于尚未扩散的乳腺癌患者，乳腺癌治疗后接受双膦酸盐治疗可能有助于预防复发。ASCO建议使用唑来膦酸（Reclast，Zometa）或氯膦酸盐作为选择，以帮助预防更年期女性的骨复发。
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