王四进老师讲伤寒论（25）
第二十五讲 讲于2014年12月28日
新加汤就是桂枝倍芍药加人参、加生姜，这个生姜加倍、芍药加量，为的是补胃气。因为营卫之气都是从胃中来的，人参是苦、甘、微寒，它不是个热药，它是健胃、补胃气的。芍药是酸、苦的，生姜是辛味的，心酸化甘，这就是小补中汤。胃气足了津液就可以布化到周身经络当中，荣卫之气充足他的脉才能起来，这样的人才能发汗。如果肾阳不足可以加附子，否则用桂枝汤就成了手脚寒、脚痉挛、大汗出、恶寒的阳虚证了，素体哪里亏虚就会伤到哪里。心阳不足就会伤到心阳，成了插手似冒心证了，肾阳不足就成漏汗出了。脾阳不足又发汗就成甘草干姜汤证了，四逆手脚凉了。同样得了感冒一人一方就是根据他的个体差异，看他的脉象能不能禁得起发汗，这是真正的辩证论治。不是千人一方、万病一方，而是量身定做的。
第六十六条，“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。方二十九。厚朴（半斤，炙，去皮） 生姜（半斤，切） 半夏（半升，洗） 甘草（二两） 人参（一两）。右五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服”。病人平素就消化不良，脾胃气不足，感冒发汗后整个肚子都是胀的，发汗更伤到了脾胃的阳气。所以要加生姜、大枣、人参去补胃气，伤到后就会运化受阻，胃阳不足正常的升降运动就会失常。这种胀满不是阳明证的实满，而是运化不足导致痰饮水湿、浊气不降的虚满。这时重用厚朴、生姜、半夏这三味药，苦温的厚朴是行气宽中，降浊气，辛味的半夏能化痰，辛味药生姜去水饮、温胃。加上甘味的甘草和人参，还是辛甘化苦，还是作用于脾胃。经方就是同时注重药的功能和气味，后世的方子如二陈汤等就没有气味的化合，所以他就不如经方效果好。浊气包括水饮、痰饮、浊气，这些都会在胃肠道存积。厚朴、半夏和生姜是偏于泻和攻的，所以量比较大，占了七分药力。甘草和人参就偏补了，量就比较小了，占了三分药力。如果补得多腹胀是除不了的，所以是攻中有补，祛邪又不伤正。先去邪再扶正，去掉了病理产物身体自然会恢复。
虽然脾阳不足但浊气在那里，所以病人的脾胃脉是浮的，正常的脾胃脉应该在中间从容和缓。这种病人胃脉独浮，沉取却是没有的，是空而无力的。或者脾胃虚寒的胃脉比较弦，弦而崩手主痰饮，浮而有力就是有宿食、宿便。正常胃气应该以降为顺，稍微沉一点都没关系，再沉了就是脾阳不足了。寸浮头疼表生风，肺脉浮那是有表证了。一个病人右关脉独浮，他长期大便不好、血糖高，前两天刚吃了泻药。连着泻了一下午七八次，一次泻好多稀水。口也不渴，胃脉浮证明阳明有热，口渴用石膏知母清理一下阳明。他已经泻完了没有承气汤证的燥屎了，这也是胃家实，大肠没有实的东西了但还有热。可以用调胃承气汤硝黄草，用咸味的芒硝泻他的热气，泻燥结的大黄的力量被甘草缓了。泻得猛了药力直接就上大肠了，缓泻就一点点把热泻下去了，血糖就降下来了。这些热气实际是在中焦的十二指肠，腹诊按下肯定是压疼的，拒按也可能有硬块。是热跟十二指肠里面的东西结合到一块了，因为后面是胰腺老受刺激，自然血糖就出问题了。热在小肠是用小承气汤，热在大肠用大承气汤，就不用甘草直接走下面了。多年胃热、大肠热，十二指肠自然也会有热的，用甘草就走中间了。这里的半升就是六十克，半斤就是六十多克，以水一斗，煮取三升，咱们就用九碗水煮成四五碗药、七碗煮成三碗就行了。汉代的升是比明清时期的小的，一般开方量大了就多用点水去煮药。
第六十七条，“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草汤主之。方三十。 茯苓（四两） 桂枝（三两，去皮） 白朮 甘草（各二两，炙）。右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服”。苓桂术甘汤和苓桂甘枣汤就差了一味药，六十五条的欲作奔豚是下焦有水饮，不用白术而用大量的茯苓和大枣。这里的水饮是在心下的胃中，并有往上冲的头晕目眩的迹象。脉沉是阳气不足，胃中痰饮压制住人体阳气了，紧接近于弦了，不写弦脉是怕你怀疑到少阳上了。吐下后胃中寒饮不除，只伤到阳气了，或者人体素来脾胃阳气不足。以为是实满就给他泻了，实际是虚满，脾阳不足喝水后就在胃中形成痰饮了。因为心阳也不行，中下焦的寒水才往上冲，又误伤了胃阳。浊气往上冲就造成头上的眩晕，病人一晃头就会眩晕，美尼尔综合征也会耳鸣，现代医学认为耳朵里面有个管平衡的神经水肿了。水肿也是痰饮，不该上面有这些浊水的，这和少阳证头晕的区别就是少阳头晕是火气上冲。
白术是去中焦胃中水饮、寒湿的，无湿有炎症就用那五个泻心汤，治胃炎不用白术是因为里面是火。白术是温性药，里面含有挥发油有刺激性，用后会加重火热。下焦有水饮用茯苓、大枣，茯苓都可以去上中下三焦的水湿，是泻肾水的利尿药。肾主一身的水液代谢，茯苓可以通过泻肾水来强心阳、安心神，看到用茯苓病人肯定有心悸。胃中或身中有水饮就不能发汗，否则会伤到胃的阳气，就不能充养经脉。身体就会哆嗦，或者这里跳跳、那里跳跳、抽筋、抽风。脾主四肢，脾阳不足四肢就会差，误发虚人汗身体也会振振摇。真武汤证也是发汗后身体哆嗦，也用白术茯苓利水，再用附子强肾阳。桂枝去桂加白术茯苓汤是个湿热证，因为里面还有一条小便不利，小便难往往是有寒的五苓散证。尿不出来是因为气化不足，小便不利往往是湿热的猪苓汤证，有湿热绝对不能用桂枝汤，有水饮就用桂枝。五苓散证是下焦有水，又有表证，又发热发烧，既利水又加了一点桂枝，表就解了。桂枝去桂加白术茯苓汤根本就不用桂枝，是用的白芍解表的，里面一通外面就透了。温阳祛湿就得利小便，这里的桂枝就起不到发汗的效果了，就只有温心阳了。你把邪水去掉自然身上就出一身汗，阳气充足、阴阳自和就解表了。你看舌苔白厚就要小心了，那就是肠胃里有湿了，甚至胃中还有振水声。非要用桂枝汤就要加白术和茯苓，否则越发汗人越弱，还是发烧，再发身上就哆嗦了。先把水去掉再发汗或者同时，用苓桂术甘汤或桂枝加白术茯苓汤。舌苔黄腻是有湿热了，就用桂枝去桂加白术茯苓汤，先不管表证。因为生姜也有解表作用，人体正气充足不用解表他自然就解了，人体自身有康复能力。白术能拿出中焦寒湿还用茯苓，是因为茯苓利水能把寒湿通过尿排掉，给它一出路。