10年换了5种方案血糖仍不稳？选对方案让达标更容易！
*仅供医学专业人士阅读参考
临床选择降糖方案，
应在科学、安全的前提下进行个体化治疗。
患者，男，49岁，职业工人。
▎主诉：多尿、口干、多饮，体重下降13年，全身乏力3个月。
▎现病史：患者于13余年前无诱因出现多尿、口干、多饮，伴多食、易饥，体重下降约5kg，就诊于当地医院，查空腹血糖（FPG）20mmol/L，尿糖4+，诊断为“糖尿病”。当时一般情况可，无特殊不适，病初予“二甲双胍”控糖，平时未规律监测血糖。10年前更换为“门冬胰岛素30R，16U-20U-16U”降糖治疗，FPG控制在7~8mmol/L，未监测餐后血糖（PPG）。8年前因血糖控制不佳更换为“门冬胰岛素30，15U-18U-20U”降糖治疗，服用二甲双胍、阿卡波糖后出现恶心而停用，自测FPG控制在6~7mmol/L，未监测PPG。3个月前患者因外伤致右下肢胫腓骨骨折就诊于省三院，降糖方案更换为“门冬胰岛素20U-25U-25U，地特胰岛素30U”，FPG在12mmol/L左右，PPG波动于7~16mmol/L，后睡前改为德谷胰岛素30U，FPG7~10mmol/L，但患者经常于午餐和晚餐前出现心慌、出汗伴全身乏力症状，曾测血糖2.7mmol/L，为进一步治疗收住入院。
▎既往史：既往于29年前因“甲状腺功能亢进” 行甲状腺次全切除术，术后曾间断服用甲巯咪唑治疗；3个月前外伤后胫、腓骨骨折。否认其他慢性疾病病史、传染病史及药食物过敏史。
▎个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区以及疫区。不吸烟，偶有少量饮酒。否认性病史。
▎家族史：家族中其祖父患有糖尿病，无高血压、冠心病、肿瘤等家族史。
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1、2型糖尿病（T2DM）伴并发症
周围神经病变
周围血管病变
视网膜病变
2、Graves病甲亢手术治疗后复发
3、右下肢胫、腓骨骨折
饮食：糖尿病饮食
运动：运动指导
并发症治疗：维生素B1，依帕司他，己酮可可碱
甲亢的治疗：普奈洛尔10mg每日三次，甲巯咪唑15mg每日一次
2、降糖治疗
患者糖尿病病程长，胰岛功能差，体重下降明显，希望增加体重，且不能耐受常用的口服降糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖。另外，患者血糖波动幅度大，午餐和晚餐前出现低血糖，对低血糖感知力好，还合并有活动期甲亢，对血糖影响也较大。同时考虑到患者经济承受能力可，为尽快使血糖平稳，我们选择应用胰岛素泵来控制血糖。
胰岛素方案制定应以患者为中心、以循证医学证据为基础、以个体化血糖控制目标为导向，在尽可能减少低血糖和体重增加风险的前提下科学合理地确定可行的胰岛素品种与用药方案。
▎第一阶段：胰岛素泵强化治疗
住院时应用胰岛素泵治疗：
胰岛素泵应用门冬胰岛素； 将基础量分为10段，每餐后2小时至下餐前的基础量调小，避免发生低血糖； 5天后，血糖平稳的最终剂量为：
▎第二阶段：长期维持方案
结合患者自身情况，考虑到基础-餐时胰岛素方案更加贴近生理胰岛素分泌，且能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量，建议长期维持方案为：三餐前注射门冬胰岛素，同时联合基础胰岛素（甘精胰岛素U300）。
患者接受降糖方案后，积极进行治疗，血糖监测及胰岛素剂量使用情况如下：
开始时，患者尚有晨起空腹高血糖及睡前高血糖，出现黎明现象及黄昏现象，餐前偶有低血糖；经过治疗，患者的全天血糖得到平稳控制，黎明现象、黄昏现象、及低血糖现象均未再出现。出院后，患者全天胰岛素使用剂量较入院前大大减少，极大地减轻了经济负担和心理负担，生活质量也得到一定的提高。
入院时，每天门冬胰岛素总共70U，德谷胰岛素每天30U；全天胰岛素总剂量100U；
出院时，每天门冬胰岛素总共18U，甘精胰岛素U300每天18U；全天胰岛素总剂量36U。
在生活质量方面：
患者住院后期血糖平稳，未发生餐前和夜间低血糖； 恐惧感逐渐消失，不再加餐； 心慌和全身乏力有所改善（考虑与血糖控制平稳，无低血糖发生，及甲亢治疗有关）。
那么该病例中使用的基础胰岛素，为什么要选择甘精胰岛素U300呢？
甘精胰岛素U300和德谷胰岛素均为新一代超长效基础胰岛素，作用时间更长且平稳，能够更好地模拟生理性基础胰岛素的分泌，二者在2020年版《中国2型糖尿病防治指南》（以下简称《CDS指南》）[1]中均得到推荐。但有研究[2]比较了甘精胰岛素U300和德谷胰岛素稳态下的药代动力学/药效学（PK/PD），结果显示甘精胰岛素U300葡萄糖输注率（GIR）日内变异度较德谷胰岛素显著降低20%（图2）。
这样平稳的PK/PD得益于甘精胰岛素U300独特的皮下储库微沉淀技术，实现了胰岛素平稳缓释[3]，也使得其低血糖风险较低。一项研究纳入30例T2DM患者，随机接受甘精胰岛素U300或德谷胰岛素治疗，结果显示，相较于德谷胰岛素，甘精胰岛素U300血糖变异度及低血糖风险更低[4]。而首个甘精胰岛素U300和德谷胰岛素头对头随机对照研究（BRIGHT研究）也证实，甘精胰岛素U300较德谷胰岛素，降糖疗效相当，但起始调量期的低血糖风险显著降低43%[5]。
另外，结合患者实际情况和本人诉求，这次也使用了调量更为灵活的基础胰岛素。甘精胰岛素U300可采用多种剂量调整方案，包括每天、每3天和每周调整，而德谷胰岛素大多仅采用每周一次的剂量调整方案。
由此可见甘精胰岛素U300可以平稳有效降糖，低血糖风险低，且调量灵活。目前其已纳入国家医保目录，兼顾经济性，是T2DM患者胰岛素治疗的理想选择。
小 结
[1]中华医学会糖尿病学分会. 中华内分泌代谢杂志. 2021;37(04):311-398.
[2] Bailey TS, et al. Diabetes Metab. 2018;44(1):15-21.
[3] Owens DR. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2016;12(8):977-87.
[4] Kawaguchi Y, et al. J Diabetes Investig. 2019;10(2):343-51.
[5] Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2018;41(10):2147-2154.
[6] Zhou FL, et al. Diabetes Obes Metab. 2018;20(5):1293-7.