注意！这 4 种腰椎管狭窄 MRI 征象别忽视
MRI 已广泛应用于腰椎中央管狭窄的诊断。那么，是否存在一些特殊的影像学表现能够客观反映狭窄呢？
我们发现诸如马尾神经冗余、马尾神经沉降征、前方脑脊液空间闭塞以及椎管内脂肪增多等 MRI 表现对腰椎管狭窄的诊断具有重要的临床意义，一起来看看吧！
马尾神经冗余（redundant nerve roots, RNRs）是指马尾神经在椎管内表现为环状、迂曲和缠绕等现象，与中央椎管狭窄存在明确的因果关系，其好发于高龄、女性和存在严重神经症状的患者中。
一旦发现马尾神经冗余征，提示马尾神经已存在较严重缺血、缺氧及微循环障碍，需行椎管减压手术治疗。
男性，70 岁，间歇性跛行 3 年，加重半年，腰椎马尾神经冗余的 MRI 表现
左图：MRI 横断面 T2WI 图像显示 L3～L4 椎管严重狭窄，黄韧带肥厚，椎间盘膨出；
右图：MRI 矢状位 T2WI 图像，腰 3/4 椎间隙水平以上，马尾神经迂曲缠绕，表现出典型的冗余现象
女性，74 岁，腰痛伴间歇性跛行 2 年余，腰椎管狭窄症患者手术前后马尾神经的 MRI 表现
左图：MRI 矢状位 T2WI 图像显示 L4 椎体退行性滑脱，椎管狭窄，L4～L5 间隙水平以上马尾神经迂曲，表现为冗余现象；
右图：MRI 矢状位 T2WI 图像显示 L4-5 椎管扩大减压术后，马尾神经冗余现象消失
马尾神经在 MRI 横断面上，正常情况悬浮于脑脊液中，仰卧位时神经束由于重力因素沉降到椎管背侧。
如果仰卧位时马尾仍然悬浮于硬膜囊内，则为马尾神经沉降征（Nerve root sedimentation sign），是腰椎中央管狭窄的另一个 MRI 表现。
马尾神经沉降征阴性和阳性的 MRI 表现
左图：女性，56 岁，体格检查健康，无明显腰部和下肢不适，腰椎 MRI 横断面 T2WI 图像显示神经根都位于椎管的背侧，表现为马尾沉降征阴性；
右图：女性，62 岁，间歇性跛行 1 年余，MRI 横断面 T2WI 图像显示椎管狭窄，黄韧带肥厚，马尾神经悬浮于椎管内，部分神经根位于椎管腹侧，表现为马尾沉降征阳性
研究显示，接受手术治疗的腰椎管狭窄患者中沉降征阳性率高达 100%。在 L5 平面以上症状和影像学符合中央椎管狭窄的患者中，马尾沉降征阳性率为 94%。
马尾沉降征阳性患者保守治疗往往无效而需要手术治疗，阴性患者多为单纯下腰痛，保守治疗可取得良好的疗效。
前方脑脊液空间闭塞分级的腰椎 MRI 横断面 T2WI 图像示意
0 级：无椎管狭窄，前方空间无闭塞
1 级：轻度椎管狭窄，前方空间轻度闭塞，但马尾神经之间能清楚地辨别
2 级：中度椎管狭窄，前方空间中度闭塞，部分马尾神经相互聚集，无法将其区分
3 级：严重椎管狭窄，前方空间完全闭塞，马尾神经未能清楚显示而表现为一整束
与观察前方空间的方法类似，Schizas 等在 MRI 横断面 T2WI 图像上，根据马尾神经占据脑脊液空间的比例（CSF/rootlet ratio），将椎管狭窄的严重程度分为 4 级，逐渐加重。
A 级，可见清晰的脑脊液，马尾神经未占据整个硬膜囊空间；B 级，马尾神经占据整个硬膜囊，但仍然可见，脑脊液在硬膜囊内表现为颗粒状信号；C 级，马尾神经不能相互辨别，硬膜囊表现为均质的灰色信号，脑脊液信号消失，硬膜外可见脂肪；D 级，脑脊液消失，且无硬膜外脂肪。
该研究证实，在中央椎管狭窄症的手术患者中，大部分为脑脊液闭塞的 C 级和 D 级患者，而且此类患者保守治疗的效果欠佳；而 A 级和 B 级往往不需要手术治疗。由此认为，此分级系统可作为预测预后的重要指标。
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在腰椎管狭窄的影像诊断中，除了主观的椎管大小评估之外，常用的还有椎管的前后径、面积、硬膜囊面积、关节突关节水平的黄韧带之间距离等指标，其中椎管前后径和硬膜囊面积最常用。
通常将椎管前后径小于 1 cm 和硬膜囊面积小于 100 mm2 作为椎管狭窄的诊断标准。
临床上存在一类患者，骨性椎管空间的直径、面积均在正常范围之内，但测量硬膜囊面积却明显小于正常值，往往由于椎管内占位导致的相对狭窄而引起硬膜囊受压。
除常见的椎管内肿瘤、血肿等占位因素外，硬膜外脂肪增多（Spinal epidural lipomatosis, SEL）引起的椎管狭窄，由于脂肪作为「正常」组织而往往被临床医师所忽视。
外源性皮质类固醇的使用是最常见病因，其次是肥胖、内源性皮质类固醇增多等。
MRI 的 T1WI 图像是诊断 SEL 最敏感的检查方法，表现为椎管内硬膜外脂肪组织明显增多，压迫硬膜囊。
男性，60 岁，双下肢间歇性跛行 3 年余，加重半年，硬膜外脂肪增多的 MRI 表现
左图： 腰椎 MRI 正中矢状位 T1WI 图像显示硬膜外脂肪组织明显增多，尤其是 L4~L5 椎间隙水平；
右图：L4~L5 椎间隙水平骨性椎管未见明显狭窄，但测量硬膜囊面积仅约 55 mm2，明显小于腰椎管狭窄的诊断标准（硬膜囊面积小于 100 mm2）
伴有临床症状的特发性腰椎 SEL，高达 88% 的患者最终需手术治疗，继发性腰椎 SEL，消除致病因素后仍有 65% 的患者需要通过手术缓解症状。
腰椎管狭窄的诊治，你还有什么好的见解？欢迎在评论区留言～
配图来源 | 中华骨科杂志 2016 年 11 月第 36 卷第 22 期