甲状腺肿大、T3 及 T4 升高，80% 医生会误诊这种病！

#1

病史概括

患者，男性，43 岁，6 月前开始无明显诱因出现心悸、手抖，伴易饥、消瘦、失眠。既往史无特殊。2021 年 5 月 13 日以「心悸、手抖 6 月」为主诉入院。

体格检查

生命体征及心肺腹查体未见异常，专科查体：皮肤温度适中，眼睑无挛缩，眼裂无增宽、双眼无明显突出。甲状腺 Ⅰ 度肿大，质软、吞咽时上下移动，无触痛，未见血管杂音。双手细颤，腱反射正常，无指端增粗，无胫骨前黏液性水肿。

实验室检查

入院后完善血、尿、便常规、生化、肿瘤标志物、心肌酶、肌钙蛋白 T/I、心电图等、心脏超声等未见异常。

甲功示 FT3、FT4、TT3、TT4 升高，TSH 正常，TGAb、TPOAb、TRAb 正常（见表 1），隔日复测甲功提示 FT4、FF3、TT3 及 TT4 仍偏高，TSH 正常。

甲状腺超声示甲状腺回声欠均匀，双侧甲状腺旁未见明显淋巴结肿大。

碘 131 摄取率示 2 h 摄碘率 10.7%（参考范围 5 ~ 15%），6 h 摄碘率 16.1%（参考范围 15 ~ 25%），24 h 摄碘率 29.8%（参考范围 25 ~ 40%），甲状腺各时段碘 131 摄取率均在正常参考范围。

表 1  患者甲功

图源：作者提供

怀疑垂体腺瘤或甲状腺激素抵抗综合征，遂完善生长激素示 1.63 ng/mL（参考范围 ＜ 3 ng/mL），完善血皮质醇及 ACTH 水平及节律未提示明显异常（见表 2），完善性激素全套示各指标减低（见表 3）。

表 2  患者血皮质醇及 ACTH 水平及节律

图源：作者提供

表 3  患者性激素全套

图源：作者提供

进一步完善垂体 MRI 示鞍区占位性病变，诊断考虑垂体腺瘤（冠状位最大层面测其大小约为大小约 1.9 cm * 2.0 cm）。随后完善视野、听力未见异常。完善生长抑素抑制试验结果提示 TSH 被抑制 50% 以下（见表 4）。

表 4  生长抑素抑制试验

图源：作者提供

追问病史，患者否认家族中其他成员患「甲状腺功能亢进症」及心慌、手抖、易饥、消瘦等症状。

综上，暂不考虑甲状腺激素抵抗综合征。

目前初步诊断

1. 垂体瘤 垂体促甲状腺激素瘤；2. 中枢性甲状腺功能亢进症

垂体促甲状腺激素瘤首选鞍区手术治疗，因垂体瘤体积大，周围界限不清，手术风险大，可能影响垂体功能、且易复发，初次治疗建议选择生长抑素治疗，若疗效欠佳再次考虑手术治疗。患者及家属知情后表示先保守治疗。

治疗

注射液醋酸奥曲肽微球 20 mg 皮下注射，每月一次，3 月后内分泌科门诊调整治疗，每月复查视野、听力。

#2

垂体促甲状腺激素（thyroid stimulating hor-mone，TSH）腺瘤是功能性垂体腺瘤的一种，以血清游离甲状腺激素（serum free thyroidhormones，FT）4、FT3 水平增高、血清 TSH 水平不被抑制并有或没有甲状腺毒症表现和甲状腺肿为临床特征。

TSH 腺瘤是一种临床罕见的垂体肿瘤，占垂体腺瘤的 0.5% ~ 3.0%，每年发病约 1/百万人。垂体 TSH 瘤可以发生于任何年龄，平均发病年龄为 30 ~ 50 岁。

1. TSH 腺瘤的主要临床表现

（1）甲状腺毒症表现：心悸、多汗、大便次数增加、体质量下降、易激惹、失眠及甲状腺不同程度肿大并伴有结节等。

（2）其他垂体前叶激素分泌增多表现：肢端肥大症或巨人症、闭经泌乳综合征等。

（3）垂体腺瘤及其周围组织受压表现：垂体前叶功能减退、视野缺损和视力减退、海绵窦综合征，也可出现头疼、恶心、呕吐和颅压增高表现，部分患者可有垂体卒中。

2. TSH 腺瘤的诊断与鉴别诊断

（1）TSH 腺瘤的诊断：当出现血清 FT4、FT3 高于正常范围，且血清 TSH 水平不被抑制时，应该怀疑有 TSH 腺瘤存在的可能。需进一步完善鞍区 MRI 检查以及其他实验室检查以确诊，必要时行功能试验检查。

（2）与甲状腺激素抵抗综合征（SRTH）鉴别：

注意：极少数情况下，可以出现 TSH 腺瘤合并 SRTH 的情况。

另外，FT4 水平升高而 TSH 不受抑制还需考虑到：检验误差，炎症的早期破坏及原发性甲亢早期，原发性甲减替代治疗时剂量控制不合理、胺碘酮服用期间等药物影响，急性精神类疾病等。

3. TSH 腺瘤的治疗

治疗目的：切除或控制肿瘤生长、恢复残存垂体功能、维持甲状腺轴的正常功能。

（1）手术治疗：首选治疗方法是经蝶窦入路垂体腺瘤切除手术，彻底切除肿瘤，恢复垂体功能，特别是甲状腺轴正常功能。垂体微腺瘤和部分大腺瘤经手术治疗可达到治愈目的。当肿瘤向鞍上或鞍旁侵犯时或肿瘤过度纤维化时，难以彻底切除肿瘤，单纯手术治疗不能治愈。

注意：术前需要使用药物（生长抑素类似物、抗甲状腺药物）控制甲亢，使甲状腺功能恢复正常后方可实施手术治疗。

（2）放射治疗：包括普通放疗和放射外科治疗（如伽玛刀、射波刀等）两大类，适用于有手术或药物禁忌证或手术未治愈的 TSH 腺瘤患者。放射治疗通常不作为 TSH 腺瘤的首选治疗方法。经过放射治疗后，部分患者可达到治愈。

（3）药物治疗：包括生长抑素类似物、多巴胺受体激动剂、抗甲状腺药物等。

无论在术前准备还是术后未缓解患者的药物治疗均首选生长抑素类似物。在生长抑素类似物不能耐受、不敏感、经济不能负担等情况下，可使用抗甲状腺药物。

4. TSH 腺瘤治疗后随诊

TSH 腺瘤患者治疗后（无论是手术、放疗或者药物治疗）均需密切随访。随访应规律的评估病情的缓解情况（包括甲状腺功能、鞍区肿瘤的切除和可能的复发）、垂体前叶功能及靶腺功能的改善和治疗情况。如果患者在随访计划外，出现了可疑复发的临床表现需及时复诊。

小结

TSH 腺瘤常常被误诊为原发性甲亢，特别是误诊为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves 病），并被误治，给予甲状腺大部切除术或放射碘治疗，这样反而促使 TSH 腺瘤增大。

因此，临床医生对于血清 FT3 和或 FT4 水平增高、而 TSH 正常或增高的患者应该警惕垂体 TSH 瘤导致中枢性甲状腺功能亢进的可能。此外，还需要与甲状腺激素抵抗综合征、炎症的早期破坏及原发性甲亢早期、原发性甲减替代治疗时剂量控制不合理、胺碘酮服用期间等药物影响等相鉴别。

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策划 | 戴冬君

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参考文献

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[2] Fatemeh G, Nicholas A. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: epidemiology, diagnosis, and management [J]. Endocrine, 2016, 52(3): 427-440.

[3] 饶小胖, 王鹏, 徐美华, 刘长江. 垂体促甲状素腺瘤致多激素分泌异常一例 [J]. 实用医学影像杂志,2021,22(1):105-107.