唇枪舌战--论WHO对XDR-TB及Pre-XDR-TB定义的更新
世卫组织公布新的Pre-XDR-TB和XDR-TB定义
唇枪舌战
㕛更新了！WHO与时俱进，对广泛耐药结核病定义进行变更！👀➕👉Pre-XDR-TB: 由符合MDR/RR-TB定义、同时对任意氟喹诺酮类药物耐药的结核分枝杆菌菌株引起的结核病；XDR-TB: 由符合MDR/RR-TB定义、同时对任意氟喹诺酮类药物以及至少一种A组药物耐药的结核分枝杆菌菌株引起的结核病。🆕MDR-TB定义目前仍保持不变。修改后的定义自2021年1月起生效。👈🏻（高静韬，中国疾病预防控制中心结核病临床中心）
广泛耐药结核的定义于2006年10月，得到世卫组织广泛耐药结核全球专题小组的同意。随着循证医学在医学指南地位的逐渐加重，来自加拿大麦克吉尔大学建立的MDR/RR-TB单个病例数据库的分析结果，使得WHO在2018年7月召开了MDR/RR-TB治疗指南修订小组会议，该会议根据患者最终治疗转归，将抗痨药物进行重新分组，其中包括将氟喹诺酮的地位置于核心地位，同时新增利奈唑胺和贝达喹啉两种新药（均为A组），而原先注射药物的地位出现了重大下调。针对2018新版耐药指南的药物分组变化，WHO于2020年10月组织了关于XDR-TB定义专家研讨会。最终决定按照新版耐药指南更新了XDR-TB的定义。新定义的启示：随着新药的研发及临床上的投入使用，循证医学的数据在改变耐药结核病治疗方案的同时，也会改变不同药物在耐药结核病中的治疗地位，最终导致新的耐药相关的定义更新。👈🏻（黄威，上海市公共卫生临床中心）
随着耐药结核病疫情、诊断及治疗的不断变化，二线注射类药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）已逐渐淡出。因此，此次WHO重新定义XDR-TB及Pre-XDR-TB是与时俱进的必然产物。然而作为发展中大国，我国结核病疫情及诊疗情况有明显的分化，体现在区域分化、城乡分化等，经济较发达地区及城市资源丰富，适合采用新的定义；而经济欠发达地区及基层资源欠缺，暂时更适合采用旧的定义。👈🏻（杨杨，上海市公共卫生临床中心）
WHO近期组织了专家进行研讨，对我们既往熟知的XDR-TB及Pre-XDR-TB的定义进行了修改。从这次修改可以看出，注射剂在耐药结核病治疗中已经不再处于核心地位，取而代之的是利奈唑胺、贝达喹啉等疗效更好，口服方便，不良反应较少、耐受性更好的药物。从我们国家的现状来看，因为绝大多数医院还不能或者没有开展新药的药敏试验，没有符合定义的XDR-TB，一方面既往的此类病人可以通过新方案新药明显提高治疗成功率，也警示我们在今后的工作中，注意合理应用新药，防止人为造成耐药，导致XDR-TB的出现。👈🏻（裴宁，上海市公共卫生临床中心）
贝达喹啉及利奈唑胺的耐药未在既往的XDR-TB定义中体现。新的定义强调了抗痨药物重新分组后，抗结核药物在广泛耐药结核病中的科学应用。👈🏻（席秀红，上海市公共卫生临床中心）
新定义对实验室能力提出了新要求，特别是Group A药物的DST能力亟待普及。对于国家监测报告系统也提出挑战。中国如何转轨，拭目以待。👈🏻（刘宇红，中国疾病预防控制中心结核病临床中心）
WHO更新了XDR-TB的定义，主要是为了强调该病的难治性，然而在我国，因经济水平限制，仍有相当数量耐药结核病人无法使用贝达喹啉及利奈唑胺治疗，只能使用二线药物，其具有一定治愈率，这是更加符合这些病人的实际情况的。👈🏻（刘旭晖，上海市公共卫生临床中心）
WHO新的Pre-XDR-TB和XDR-TB定义是一个重大的更新，但是新的定义对于不同地区的适用性有待进一步商榷。比如在我国，因缺乏药物，二线注射类药物仍然普遍使用于MDR/RR-TB的治疗，因此二线注射类药物的药敏结果会直接影响MDR/RR-TB的治疗效果。新的定义不再考虑二线注射类药物药敏结果，其在我国的应用价值和指导意义需国内专家深入研究分析。👈🏻（沈鑫，上海市疾病预防控制中心）
一、WHO之所以如此更新该定义，旨在重点强调XDR-TB是难以治愈、甚至无法治愈的现状，反映了XDR-TB极大的控制难度。从这个角度出发，我们和大家一样，是赞同WHO的新定义的。
二、鉴于目前大部分医疗机构无法做贝达喹啉及利奈唑胺等药物的药敏实验，所以目前很难确诊新定义下的XDR-TB患者，目前要重点开发符合国际标准的诊断试剂盒（重点包含一线药及A组药物的药敏试验）。
三、不足之处是随着二线注射类药物和其他一些可能有效的药物的逐渐退出，部分可能有效的方案也被剔除了。另外，全盘使用新药的治疗方案，除了循证医学的等级仍有不足的缺陷之外，如在药物可及性、医保政策尚未成熟时候，将有可能导致更加严重的后果，如现有医疗资源无法被充分利用，患者的治愈率反而会降低，当然有可能由于经济原因或者药物供应不足的原因而无法规范使用新药时，有可能导致新药的耐药率产生和增加等。
四、MDR-TB包括Pre-XDR-TB以及XDR-TB的控制要符合中国国情，在实施性研究基础上探索更适合国情的诊疗方案。另外，必须得到全社会重视和政府加大投入的支持。
文稿整理|杨杨
审核|卢水华
编辑|姚珊