呕家有痈脓不可治呕，但可排脓

第376条  呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。

“呕家有痈脓者”，“呕家”特指平素就有恶心、呕吐的病人，说明平素就胃虚。平素就有呕吐毛病的人，呕吐物中既不是水饮，也不是胃内容物，而是脓液，那这是什么病呢？尤在泾说：“此胃痈杂病，当隶阳明，不当入厥阴篇中”，刘渡舟刘老说：“实际上，这是把一些杂病的问题，一些杂病的呕吐也给拉进来了，和厥阴没有什么关系的内容也拉进来了，所以也不能强求都是厥阴病”，我认为值得商榷。厥阴本气为风，标气属阴，厥阴不从标本，而从中见少阳火气，所以厥阴病可以出现呕。正常来说，厥阴病寒尽阳回就会厥回利止。如果阳复太过，影响胃家的大肠，就出现热利便脓血，如果影响胃，就出现呕哕，如果遇到平素胃虚的呕家，热聚胃口而不散，酿成痈脓，就会随呕吐而排出痈脓。这与尤在泾说的胃痈杂病，证候表现相同，但病机不同。二位伤寒大家说的胃痈杂病必须随证治之，厥阴病呕吐痈脓吐尽则愈，不需治疗。

“不可治呕，脓尽自愈”，这是仲师自解，不可治呕可从三方面理解，第一，治呕之药，如生姜、半夏，大多辛热，恐加重内热。第二，强行止呕，痈脓热毒留于胃中，恐生变证，比如胃穿孔。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中再次强调了这一原则：“夫呕家有痈脓不可治，呕尽脓自愈”。吐脓可以视为自然疗法，治呕是为治标，脓尽自愈是为治本。第三，不可治呕不等于不可治痈脓，治呕会堵塞痈脓的出路，治痈脓则是治本。可参考《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》之排脓散及排脓汤或《金匮要略·百合狐惑阴阳毒》之赤小豆当归散，帮助身体排脓，也是促愈之法。

那么，如何区分少阳病呕吐、阳明病呕吐、还是厥阴病呕吐呢？少阳病呕吐兼心烦，是“心烦喜呕”，小柴胡汤主之。阳明病呕吐是“但欲呕，胸中痛，微溏者”，调胃承气汤主之。厥阴病呕吐或呕痈脓，或呕涎沬，没有胃内容物。

有注家认为本条之“痈脓”病在上焦，“其在高者，因而越之”。其实未必，参《素问·病能论》：“热聚于胃而不行，故胃脘为痈也”，胃脘为痈，痈破溃了就是脓。从“脓尽自愈”可知此热非阳明胃中之热，而是厥阴之客热，热除脓尽病自愈。

 

第377条  呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。

课前思考：

1.刘渡舟刘老说：“小便复利，这是一个鉴别诊断，说明水的代谢还是很好的，不可能有些停水、蓄水的症状”，小便复利在本条中是好现象还是坏现象？

2.身有微热，还呕，为什么不用“呕而发热，小柴胡汤主之”？

3.为什么“见厥者难治”？