肌电图中的各种反射系列（一）——瞬目反射
瞬目反射（Blink reflex）是众多的脑干反射的一种，由机械或电刺激所诱发，与临床中的角膜反射相似，运用示波器显示及量化分析可就瞬目反射进行评价，达到评估疾病状态的目的，为临床诊疗提供指引。
瞬目反射最早的文献记载，可追溯到19世纪末期。Overend（1896）首先描述了瞬目反射：当轻叩前额皮肤，可见到同侧下睑抽动，当叩击前额中线部位时，两侧眼睑均抽动，即眼轮匝肌的反射性收缩。Kugelberg（1952）首次应用超强电流刺激眶上神经，记录了瞬目反射的两个反应，将其命名为R1、R2波，之后的研究使得技术逐渐标准化，因其简便易行、无创，得以广泛应用于临床。
瞬目反射的检测可分别经面神经及三叉神经刺激，刺激方法有电刺激、机械刺激和听觉刺激；电刺激参数更容易控制，也更利于定量分析，故检查中常用电刺激三叉神经引发瞬目反射。
检测时，受检者仰卧，嘱其放松、轻闭目。刺激点位于双侧眶上切迹，强度以引出稳定反应波形为准。每次刺激至少记录4次反应用以叠加重复，计算最短潜伏期以及必要时评估波幅。
（图1：瞬目反射的检测刺激点）项
检查注意事项：
1. 嘱受检者放松、轻闭目，如受检者闭目易眼皮跳动，可嘱轻微睁开；检查前需轻擦眼周皮肤，除去皮肤油脂；
2. 电刺激所诱发的瞬目反射，如果短时间反复给予刺激，其波形成分将逐渐减小甚至消失，此现象称为“适应”，所以检查刺激速率不能太快；
3. 由于眶上切迹位置表浅，电刺激强度不宜太大，否则刺激伪差过大，并且让受检者感觉明显疼痛。
一般情况下正常瞬目反射由两个成分组成，刺激一侧三叉神经感觉纤维后出现潜伏期短、波形简单的R1，称为早发反应；以及双侧长潜伏期的R2，称为迟发反应；其反射通路的共同传入支为三叉神经的眶上分支及三叉神经感觉根，共同传出支为面神经，其中枢传递途径尚未完全清楚。
（图2：瞬目反射的反射环路）
R1是一种少突触、皮肤、脑桥内的反射活动，其环路完全在脑桥范围内，其过程为：三叉神经→三叉神经主核→面神经核→面神经。整个过程仅涉及1-3个中间神经元的短链回路。R1波仅在刺激侧眼可记录到，通常比较稳定而且重复性较好；检查时无临床动作。
R2是一种多突触性的反射活动，且广泛分布于延髓外侧和脑桥。传入冲动经三叉神经进入脑桥后，沿三叉神经脊束下行至延髓，在投射到同侧和对侧中间神经元之前，与外侧网状结构的中间神经元进行多突触联系，甚至可能涉及上丘及脑桥正中网状结构。
R2波在双侧眼均可记录到，为了区别双侧R2波，我院采用目前兄弟医院常用标记方式，将刺激点对侧引出的R2又称R2’波。由于涉及多个中间神经元和突触，其变异度较大，易受许多生理及心理因素的影响；检查时可见有瞬目动作。
（图3，图片来源：《实用肌电图学》，卢祖能等主编）
（图4，参考数据来源：北京协和医院公众号“肌电图与神经电生理”）
目前我院肌电图室瞬目反射正常值参考北京协和医院，也是国内各大医院使用较多的数据参考值
在临床上，瞬目反射主要用来评估面神经、三叉神经以及延髓和脑桥的功能。本文将先着重讲述评估面神经，其余应用将在以后章节再进行讲述。
目前常规直接面神经检测只能针对面神经从乳突孔发出后的部分（即远端部分），而临床上常见的周围性面神经麻痹（即Bell面瘫）常常先累及面神经近端（骨管内段）。（见图5）在面神经近端损害后短时间内（4-5天）远端神经兴奋性仍为正常，在损害一周后远端部分才会出现Wallerian变性，此时常规面神经传导才能检测出较明显的异常；故在损害早期（一周内），单纯的面神经传导并不能完整反映损害变化，而瞬目反射对于面神经病变检测是很好的补充，可以了解到全部面神经状态。
（图5：面神经解剖）
面神经为瞬目反射的传出支，故面神经损害时瞬目反射表现为传出型异常：即无论哪一侧刺激仅出现疾病侧的R2波的改变。例如：左侧面神经损害时，刺激左侧眶上切迹，左侧（病变侧）R2波潜伏期延长或未引出，对侧（正常侧）R2波（R2’波）潜伏期正常；刺激右侧眶上切迹，右侧（正常侧）R2波潜伏期正常，对侧（病变侧）R2波（R2’波）潜伏期延长或未引出。而对于R1波，由于其仅为刺激侧才出现，故如刺激侧为病变侧，便可出现异常改变，如潜伏期延长或波形未测出。（见图6）
（图6：右侧面神经损害，瞬目反射示例；检查仪器：Nicolet EDX）
图6所示，右侧面神经损害，右侧为病变侧；左侧刺激，刺激侧R1和R2波潜伏期正常，对侧R2波（R2’波）未能引出；右侧刺激，刺激侧R1和R2波未引出（或仅有微小波形），对侧R2波（R2’波）潜伏期正常。另外，结合常规面神经传导及瞬目反射可以更完整地反映损害的变化情况。在面神经远端神经兴奋性尚未恢复时，可以通过瞬目反射的改变来客观评价治疗效果。（见图7）
（图7：一例面瘫患者瞬目反射动态观察；图片来源：《实用肌电图学》，卢祖能等主编）
对于初学者而言，由于瞬目反射涉及多个解剖部位，病损部位不同，波形变化多样，在学习初期会造成理解的困难。需要理解瞬目反射的反射路径及相应的反射波形；再结合临床病变，加强对损害类型的理解。瞬目反射能及时反映早期病变，在临床电生理检查中是一项很实用的项目，不仅在面神经评估，在三叉神经评估、脑干功能检测及多发周围神经病变辅助诊断等方面都有其应用价值，我们将在后续章节继续讲述。