『名医经验』小柴胡汤加味治小儿外感

　王某，男，4岁。2012年12月12日上午初诊。发热1日。患儿昨起发热，恶寒无汗，鼻塞流涕，咳嗽，痰白量少，支原体（+）。经口服美林（布洛芬溶液）、输液消炎抗病毒对症治疗，大汗出而热退。今复发热，经朋友介绍前来就诊。刻诊：发热，无鼻塞流涕，无恶寒，咳嗽，痰白量少，不喘，咽痛，纳差，手心热，身微汗出，大便干，二三日一行。舌红苔白根腻，脉细数。

　　辨六经属少阳阳明合病，辨方证为小柴胡加生石膏桔梗汤证。处方：柴胡24克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，炙甘草6克，生石膏45克，桔梗10克，生姜3片，大枣4枚。2剂。

　　嘱1剂分4次服，每服四分之一，热退则1剂药分2天服。由于初次服中药，不敢多服，按1剂2天的服法，晚上热稍退，家人十分担心，遂又服美林以退热，汗出而热不解。嘱立即煎第二剂，分多次续进，直至热退。随访药后病愈。

　　体 会

　　《伤寒论》第394条：伤寒瘥以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之。脉沉实者，以下解之。本案之患儿如未经美林发汗而大汗出，亦无咽痛、纳差等证，尚有应用大青龙汤或桂枝二麻黄一汤的机会，当微汗而解。现患儿过汗伤津而见咽痛，故不宜复发汗。且表已解而复发热，咽痛，纳差，脉细而不浮，说明邪已入于少阳；手心热、汗出、大便干、脉数为阳明病，故冯世纶辨为少阳阳明合病，治以小柴胡加石膏桔梗汤，而不宜用发汗解表剂复发汗以除热。

　　本案佐证了药物剂量与服药方法在伤寒体系中的重要性。患儿如遵医嘱，或可一剂而愈。小儿用药剂量因各种因素之影响，实难掌控，而冯世纶本桂枝汤方后注之服药方法，在外感热病的治疗中，多处以成人量，分多次服用，逐渐增量，以知为度，或停后服，或后续改1剂分2天4次服，非但不至有太过或不及之虞，反而能取一剂知，二剂已之效。故本案当为医者用药之参考，亦可为不遵医嘱者戒。

　　关于小柴胡加石膏汤

　　小柴胡加石膏汤为胡老常用之加味方，除此方之外，胡老常用的尚有小柴胡加桔梗汤等多种加味方。《经方传真》：小柴胡汤见口舌干燥者即可用之。外感表解而热不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者，本方有捷效。肺炎汗出而喘，若有柴胡证，不可与麻杏石甘汤，宜本方，尤其小儿肺炎更多本方证，宜注意。其作用是和解解热，而不是发汗解热。

　　曹颖甫先生等指小柴胡汤为发汗剂，当源于对《伤寒论》第101条、第149条之“必蒸蒸汗出，却发热汗出而解”以及第230条之“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”的错误解读，不足为据。冯世纶认为：小柴胡加石膏汤在临床中可广泛应用于多种发热的治疗，如外感表解而传于少阳热不退者，或三阳合病有咽痛者，皆有应用的机会。

　　关于柴胡除热的应用及其剂量

　　柴胡，《本经》谓“味苦，平。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，《药性论》言治“天行温疾，热狂乏绝”，足见其为退寒热之良药。胡希恕总结前人经验，认为柴胡为疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特能，尤善于除半表半里之寒热。冯世纶认为：柴胡剂属于和解解热，不是发汗解热，故小剂量应用是无法达到除热的作用，必须用到24克或以上方可，常用量为24克。如果临床用于胸胁苦满等其他柴胡证之治疗，则一般只用12克。

　　关于桔梗的应用

　　《伤寒论》第311条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差者，与桔梗汤。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》第12条：咳而胸满，振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。后世复宗排脓汤之意，遂以排脓为桔梗之主要功用，主治浊唾肿脓、咽痛等。吉益东洞《药徵》亦据此曰：桔梗，主治浊唾肿脓，兼治咽喉痛。

　　冯世纶认为：以证测药，肺痈、咽痛、咽干等多属于半表半里阳证，故桔梗所主当为半表半里阳证之肿脓、咽痛、咽干等，可以归类为少阳药之属，而没有一些人所谓的解表作用。故咽痛当辨为半表半里阳证，以桔梗为治，不可复发汗。《本经》亦言桔梗“主胸胁痛如刀刺”，更足以佐证桔梗所治当为半表半里，亦不治里。

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