指南与共识｜青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2020版）
【引用本文】中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组. 青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2020版）[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(7):754-757.
青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2020版）
中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组
中国实用外科杂志,2020,40(7):754-757
通信作者：唐健雄，E-mail：Johnxiong@china.com；李航宇，E-mail：li_hangyu@126.com
1 青年的定义及年龄分层
不同国家、不同部门对青年年龄范围的定义存在差异，而不同年龄段的青年病人发生腹股沟疝后表现出的临床特点各不相同。 由于我国年龄≤14周岁的病人一般在小儿外科就诊，结合临床工作的实际情况，建议将15周岁作为青年病人的年龄起点。世界卫生组织（WHO）将中年的定义限定为45~59周岁，由于WHO的年龄分层标准应用较广泛且基本符合腹股沟疝临床特点，故建议将青年病人的年龄终点定义为44周岁［4］。
不同年龄段的青年病人发病的解剖基础不同，修补策略和治疗方案的选择也各不相同。因此，将青年病人进行年龄分层具有重要意义。15~18周岁青年病人腹股沟管由小儿型向成人型发生转变，而且我国未满18周岁被定义为未成年人，故建议将15~18周岁划分为青年病人的第1个年龄阶段，称为“青少年期青年”。由于肌纤维的发育在24岁左右达到高峰，>18~24周岁的青年病人肌纤维的发育仍处于完善增长期［5-6］。因此，将>18~24周岁划分为青年病人的第2个年龄阶段，称为“青年期青年”。>24~44周岁青年病人则被划分为第3个年龄阶段，称为“成人期青年”，这一年龄段的青年病人各系统的发育与成人相同，诊治遵循《指南》。本共识主要讨论青少年期和青年期男性病人以及所有年龄段的青年女性病人。
推荐意见1：青年病人年龄范围界定为15~44周岁。
推荐意见2：建议将青年病人年龄分层设定为青少年期（15~18周岁）、青年期（>18~24周岁）、成人期（>24~44周岁）。其中成人期青年男性病人诊治参照《指南》推荐意见执行。
2 诊断和术前检查
青年病人有其特殊之处，本共识在《指南》的基础上，重点围绕青年病人术前检查与生殖功能评价方面进行论述。 尽管青年男性病人易合并隐睾、睾丸下降不全、鞘膜积液等先天性疾病，但术前通过细致的查体基本可以明确诊断这些并存疾病，很少需要辅助影像学检查［7］。然而，对于青年女性病人有时仅通过查体很难与子宫圆韧带囊肿相鉴别［8］。尤其是妊娠期女性病人，其腹股沟斜疝易与子宫圆韧带静脉曲张混淆，查体时仅在质感上有所区别，而采用多普勒超声检查易于鉴别诊断。因此，青年病人腹股沟疝的诊断应遵循《指南》，依据病史、症状和体格检查即可明确诊断，其中体格检查价值最大；而对于青年女性病人，在腹股沟疝不易与子宫圆韧带囊肿等鉴别时，可行超声等影像学检查。尽管对于术前诊断困难的病例行超声等影像学检查具有重要意义，但大部分专家不推荐对所有青年病人术前常规行超声检查。
在实际临床工作中，部分医生认为，青年男性病人术前常规行生殖功能检查可避免术后因不育问题引起的纠纷。然而，造成男性不育的主要因素为泌尿生殖系统疾病［9］。尽管腹股沟疝可导致精索静脉曲张进而影响精子质量，但尚无足够证据表明腹股沟疝是引起不育的直接原因［10-11］。术前评估生殖功能对腹股沟疝的诊断和治疗无特殊意义，而且生殖功能的评估涉及病人隐私，术前无必要常规进行。
推荐意见3：青年病人的诊断应遵循《指南》，依据病史、症状和体格检查即可基本明确诊断。不建议术前对所有青年病人常规行超声等影像学检查。对于不易与子宫圆韧带囊肿鉴别的青年女性病人，术前可行超声等影像学检查明确诊断；对于妊娠期病人，应将多普勒超声作为常规检查。
推荐意见4：对于青年病人，术前无必要常规行生殖功能检查。
3 青年病人手术方式的选择
对于手术方式的选择，临床医生关注的焦点多为手术入路、补片选择、以及选择开放或腹腔镜修补等问题。专家讨论认为，对于青年病人，各种修补术式均可被采用，而根据病人具体情况合理地选择修补策略才是关键。 腹股沟疝修补术的治疗策略可概括为以下3种情况：一是针对内环口的修补，包括疝囊高位结扎手术和内环成型手术。这种修补策略除了作为急诊手术的姑息处理方法之外，主要应用于儿童腹股沟疝的治疗。因为儿童腹股沟管短而直，腹股沟区不具备外科修补的解剖学基础，因而行疝囊高位结扎即可解决问题［12-14］。临床上部分青少年期青年身体尚未发育成熟，腹股沟管结构仍在发育阶段，对于此部分青年病人可采用针对内环口的修补策略［15］。二是针对腹股沟管的修补，包括各种传统的组织修补手术、应用补片无张力疝修补手术（Lichtenstein手术）和疝环充填式无张力疝修补手术（Rutkow、Millikan手术）等。此修补策略在青年病人中应用最多。三是针对肌耻骨孔的修补，包括开放腹膜前间隙修补术（如Kugel、 Gilbert手术）和除腹腔镜单纯疝环缝合手术以外的腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal herniorrhaphy，LIHR），如经腹腹膜前修补术（trans abdominal pre-peritoneal，TAPP）和全腹膜外修补术（totally extra peritoneal，TEP）。其强调补片对整个肌耻骨孔的覆盖，理论上，其复发的风险最低，所以近年来在我国疝外科得到迅速发展。但此修补策略更适合由于腹横筋膜和腹膜外筋膜薄弱而发生腹股沟疝的老年病人，对于青年病人是否常规进行针对肌耻骨孔的修补，仍有争议。
单纯组织修补术不仅能够加强腹股沟管后壁，还可针对肌耻骨孔进行修补。单纯组织修补不等同于张力修补，也有低张力、无张力等修补方式，其优点是无需放置异物，减少了因补片带来的相关风险，缺点是术后早期疼痛明显，复发率高于使用人工材料修补。使用人工材料修补的优点是术后复发率降低，合成补片的缺点是在体内不易降解，影响局部组织生长、延伸。
青少年期和青年期青年病人由于仍存在身体发育，放置合成补片可能影响局部组织进一步生长、延伸。因此，对于青少年期青年病人，因身体仍处于发育阶段，应慎重使用合成补片。对于因缺损较大等原因考虑单纯组织修补术后复发风险高的青少年期和青年期青年病人，建议使用生物补片修补，推荐利用生物材料行腹股沟疝后壁加强重建（technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh，tARB），其本质是开放手术使用生物补片联合“低张力”组织修补理念［16］。生物补片诱导内源性组织再生，组织愈合后无瘢痕，无异物存留，尤其推荐用于青少年期青年病人。但须注意，腹腔镜疝修补术中须谨慎使用生物补片 ［2，7］。对于身体发育成熟的青年病人，可使用轻量型高网孔率补片或生物补片。
开放手术可行疝囊高位结扎术、加强腹股沟管后壁的修补术和加强肌耻骨孔的修补术。腹腔镜手术可行疝囊高位结扎和加强肌耻骨孔的修补术。对青年病人行开放手术的优势在于既可以选择加强腹股沟管后壁的修补术，又可选择行张力、低张力、无张力等多种修补方式，缺点是术后疼痛明显，恢复相对缓慢。青年病人行腹腔镜手术的优势在于术后早期疼痛轻，恢复快，切口和补片感染的发生率可能略低；缺点在于游离范围相对较大，而且主要依赖于材料进行修补。对于开放手术还是腹腔镜手术更适合青年病人的问题，尚未得出一致结论，部分专家认为LIHR对于青年病人可能是更合理的选择［7］。
青年病人对生育的要求高，尽管目前尚不明确手术方式以及人工材料的应用是否与术后不育有关，但研究已发现，不规范的术中操作引起的输精管、精索血管损伤是导致术后生殖功能异常的主要原因［17-21］。青年病人术后预期生存时间长，如果使用人工材料修补，不同的修补材料对术后输精管成角、扭曲、畸形、梗阻等的影响尚不明确。从对青年病人生殖功能保护的角度考虑，Lichtenstein手术采用的补片对输精管影响最少，应为首选，须慎用网塞修补以及选择重量型合成补片。
推荐意见5：对于青年病人，手术应该遵循个体化的原则，选择合适的修补策略。对于尚处于身体发育期的青少年期青年，可采取内环口修补策略。对于腹股沟管结构已经成型的青少年期青年，以及青年期青年和成人期青年，可采用针对腹股沟管修补和针对肌耻骨孔修补的策略。不建议对所有青年病人常规行针对肌耻骨孔的修补手术。
推荐意见6：组织修补与无张力修补各有优势，建议根据病情、年龄等因素个体化选择。对于缺损较大，单纯组织修补术后复发风险高的青少年期和青年期青年病人，建议行tARB。
推荐意见7：开放手术与腹腔镜手术各有优势，应依据病人情况及术者习惯选择术式。
推荐意见8：对于生殖功能保护，重点应强调术中对输精管及精索血管的规范操作，推荐选择Lichtenstein手术和TAPP，可以选择生物补片和轻量型高网孔率补片，应慎重选择重量型合成补片。
4 青年病人的术后管理
2018年《国际腹股沟疝指南》对包括腹股沟疝注册登记、研究质量评价、并发症观察等作出了详细推荐［20］。由于青年病人具有活动度大和活动性强、对疼痛敏感、术后预期生存时间长、恢复日常学习工作生活状态的要求相对较高等特点，术后管理有其特殊性。 2018年《国际腹股沟疝指南》对病人术后活动和运动的指导做出了强烈推荐。对于非复杂性腹股沟疝病人，术后无须限制身体活动，在术后3~5 d或术后感觉没有不适时即可尽快从事正常活动，不会增加疝复发以及其他并发症的风险［21］。我国临床实践中，部分医生经常建议腹股沟疝病人在术后休息1~2周，3个月内避免剧烈活动及重体力劳动。但这些建议缺乏循证医学的证据支持。由于青年病人恢复日常学习工作生活状态的要求相对较高，大部分专家推荐青年病人术后应尽量缩短恢复期，尽快回归到术前的学习工作生活状态。
对于青年腹股沟疝病人，高质量的治疗应包括术后随访和术后并发症的高质量管理。此外，由于青年病人术后生存时间长，只有通过长期随访才可能获得有关疝修补术后的远期效果（如复发率、慢性疼痛等）以及修补材料植入体内的长期并发症（如补片断裂、补片对器官的侵蚀、补片迟发感染等）的临床数据。相比于成年和老年病人，青年病人应接受更长时间的随访（数年甚至数十年），而如此长时间的随访，很难依靠专科医生自发完成，只有建立区域的疝病诊治质量控制体系，并在此基础上建立区域的、甚至国家级的疝病注册登记系统，才有可能做好术后长期随访和数据管理工作［22］。
推荐意见9：青年病人术后应视其具体情况尽量缩短恢复期，尽快回归到术前的学习工作生活状态。
推荐意见10：青年病人应在普通随访基础上接受更长时间（数年甚至数十年）的随访。建立完善的疝病注册登记系统是实现有效随访的保障。
5 青少年女性腹股沟疝诊治相关问题
由于在女性腹股沟疝病人中青年女性所占比例最高，而且对生育的需求最大［7，23-24］。因此，须额外予以关注。 非孕期和妊娠期女性腹股沟疝病人手术时机的选择原则并不相同。非孕期腹股沟疝没有自愈的可能，而且尽早治疗可以避免未来怀孕期间病人及家属对腹股沟疝可能带来影响的担心。因此，专家一致建议，对于非孕期青年女性病人，一旦诊断明确应尽早手术治疗，不推荐采取“观察等待”策略。
妊娠期腹股沟疝极罕见，发生率约为0.05%［25］。妊娠期腹股沟包块通常被认为是子宫圆韧带静脉曲张而非腹股沟疝，须注意鉴别诊断［26］。由于妊娠期出现腹股沟疝的病人极少发生嵌顿，且存在分娩不久后自愈的可能［27］。因此，妊娠期腹股沟疝可采取“观察等待”策略，建议待妊娠结束后行手术治疗。
由于股疝在女性腹股沟疝病人中更常见，故在手术中须注意股环口的探查及修补。已有证据显示，女性病人行肌前修补等非腹膜前间隙修补术后复发率偏高，并且女性病人中约40%的腹股沟疝再手术证实为股疝复发。因此，推荐女性病人选择腹膜前间隙修补手术，特别是腹腔镜腹膜前间隙修补术（TAPP、TEP）更有优势［28］。
目前，没有证据支持腹膜前间隙补片会对女性病人未来妊娠产生影响。孕期腹壁的扩张是以中腹部为中心，故腹股沟区补片限制腹壁延展对妊娠的影响很小。
女性腹股沟疝病人的子宫圆韧带有时与疝囊结合较为致密，术中容易发生损伤。由于女性腹股沟疝术中子宫圆韧带保留或切断的相关文献报道较少。与中老年女性病人相比，青年女性病人对疼痛更敏感，对生活质量、性和生育的要求均偏高，切断子宫圆韧带虽然对生育没有直接影响，不排除远期由于子宫位置变化带来的其他问题（如痛经等盆腔不适症状）。
合并子宫圆韧带囊肿时，建议同时处理子宫圆韧带囊肿和腹股沟疝。
为保护子宫圆韧带，开放腹膜前修补术中，可将疝囊沿韧带两侧剪开，与子宫圆韧带分离约6 cm，将子宫圆韧带去腹膜化，缝合剪开的腹膜。腹腔镜下保护子宫圆韧带可采用两种方法：（1）腹膜切开再缝合法。（2）Keyhole术，即剪开补片，包绕子宫圆韧带后缝合或黏合补片的剪口。
推荐意见11：建议青年女性病人在非孕期尽早手术治疗。妊娠期腹股沟疝可采取“观察等待”策略，分娩后可等至哺乳期结束后行手术治疗。
推荐意见12：对于成人期青年女性病人，推荐行腹膜前间隙修补术，如条件允许，推荐行腹腔镜腹膜前间隙修补术（TAPP、TEP）。
推荐意见13：对于青年女性病人，术中应更加注重对子宫圆韧带的保护，同时应注意对合并子宫圆韧带囊肿的排查和处理。
参考文献
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［1］ 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组, 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)［J］. 中国实用外科杂志, 2018, 38（7）：704-706.
［2］ 唐健雄，胡星辰. 我国青少年腹股沟疝发病特点及诊治值得注意的问题［J］. 中国实用外科杂志，2019，39（8）：788-791.
［3］ Criss CN，Gish N，Gish J，et al. Outcomes of adolescent and young adults receiving high ligation and mesh repairs：A 16-year experience［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2018，28(2):223-228.
［4］ World Health Organization，Commonwealth Medical Association Trust and UNICEF. Orientation programme on adolescent health for health-care providers［C］. Geneva：World Health Organization，2006.
［5］ Lexell J. Human aging，muscle mass，and fiber type composition［J］. J Gerontol A Biol Sci Med Sci，1995，50a（special issue）：11-16.
［6］ Lexell J，Taylor CC，Sjöström M. What is the cause of the ageing atrophy? Total number，size and proportion of different fiber types studied in whole vastus lateralis muscle from 15- to 83-year-old men［J］. J Neurol Sci，1988，84(2-3)：275-294.
［7］ 李健文，乐飞. 青年腹股沟疝外科治疗策略［J］. 中国实用外科杂志，2019，39（8）：792-794.
［8］ 杨建军，宋志成，顾岩. 成年女性腹股沟疝治疗难点及关键问题［J］. 中国实用外科杂志，2017，37（11）：1214-1218.
［9］ World Health Organization. WHO manual for the standardized investigation，diagnosis and management of the infertile male［C］. Geneva：World Health Organization，2000.
［10］ Albuz Ö，Okçelik S，Ince S，et al. Is inguinal hernia a risk factor for varicocele in the young male population?［J］. Arch Esp Urol，2019，72(7)：697-704.
［11］ Silber S，Becker VM，Seufert R，et al.Fertility in males after childhood，adolescent，and adult inguinal operations［J］. J Pediatr Surg，2019，54(1):177-183.
［12］ Skandalakis JE，Colborn GL，Androulakis JA，et al. Embryologic and anatomic basis of inguinal herniorrhaphy［J］. Surg Clin North Am，1993，73(4):799-836.
［13］ 陈双，周太成.有关儿童腹股沟疝外科治疗的思考［J］. 中国实用外科杂志，2019，39（8）：795-797.
［14］ Lee DY，Baik YH，Kwak BS，et al. A purse-string suture at the level of internal inguinal ring，taking only the peritoneum leaving the distal sac: is it enough for inguinal hernia in pediatric patients? ［J］. Hernia，2015，19(4)：607-610.
［15］ 李航宇，魏士博. 青年腹股沟疝治疗中补片修补存在的问题及组织修补的价值［J］. 中国实用外科杂志，2019，39（8）：800-803.
［16］ 唐健雄，李绍杰. 我国疝与腹壁外科发展和在新世纪创新挑战［J］. 中国实用外科杂志，2020，40（1）：89-92.
［17］ 刘雨辰，王明刚. 青少年男性腹股沟疝应用补片修补对生殖功能的影响［J］. 中国实用外科杂志，2019，39（8）：868-871.
［18］ Kordzadeh A，Liu MO，Jayanthi NV. Male infertility following inguinal hernia repair: a systematic review and pooled analysis［J］. Hernia，2017，21(1):1-7.
［19］ Dong Z，Kujawa SA，Wang C，et al. Does the use of hernia mesh in surgical inguinal hernia repairs cause male infertility? A systematic review and descriptive analysis［J］. Reprod Health，2018，23，15(1):69.
［20］ Bouchot O，Branchereau J，Perrouin-Verbe MA. Influence of inguinal hernia repair on male fertility［J］. J Visc Surg，2018，155(suppl 1)：37-40.
［21］ Hernia Surge Group. International guidelines for groin hernia management［J］. Hernia，2018，22(1):1-165.
［22］ 黄磊，蔡昭，唐健雄. 如何执行成人腹股沟疝、股疝质量控制标准［J］. 外科理论与实践，2016，21（2）：183-184.
［23］ World Health Organization. Women and health: today's evidence tomorrow's agenda［C］. Geneva:WHO，2009.
［24］ Liu K，Case A，Reproductive Endocrinology and Infertility Committee. Advanced reproductive age and fertility［J］. J Obstet Gynaecol Can，2011，33(11):1165-1175.
［25］ Ochsenbein-Kölble N，Demartines N，Ochsenbein-Imhof N，et al. Cesarean section and simultaneous hernia repair［J］. Arch Surg，2004，139(8)：893-895.
［26］ 杨建军，宋志成，顾岩. 成年女性腹股沟疝治疗难点及关键问题［J］. 中国实用外科杂志，2017，37（11）：1214-1218.
［27］ Oma E，Bay-Nielsen M，Jensen KK，et al. Primary ventral or groin hernia in pregnancy: a cohort study of 20,714 women［J］. Hernia，2017，21(3):335-339.
［28］ 杨福全. 青少年女性腹股沟疝特点及治疗中关键点和对策［J］. 中国实用外科杂志，2019，39（8）：810-811.
（2020-02-28收稿）