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外侧胫骨平台前外侧入路

外侧胫骨平台前外侧入路可以安全地显露外侧胫骨平台，主要用于：

1、外侧胫骨平台骨折切开复位内固定术。

2、骨折不愈合、延迟愈合植骨术。

3、骨髓炎的治疗。

4、肿瘤的活检和切除。

5、胫骨近端截骨术。

6、切取植骨块。

覆盖胫骨近端的软组织仅由皮肤和皮下的筋膜构成，比较薄和纤细。此区域软组织较为常见的并发症为严重的肿胀或者出现水疱，尤其是在高能量的交通伤后更容易出现。

术前仔细评估软组织的质量非常重要，此区域骨折的治疗经常推迟至肿胀消退、软组织修复完整。胫骨前外侧入路优于前侧入路是因为前外侧入路处的皮肤不是直接覆盖在骨面上。

患者体位

患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，患肢膝关节下方放置一稳定的楔形物以使膝关节屈曲60°（图1）。患侧臀部放置小垫以纠正下肢轻微的外旋。这样可以确保髌骨位于正前方。通过抬高患肢3～5分钟或者使用软橡皮带驱血，然后止血带充气。

图1 患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，患肢膝关节下方放置一稳定的禊形物以使膝关节屈曲60°。

体表标志及切口

体表标志：

胫骨干近端可沿其前缘触及；通过屈伸膝关节辨认外侧关节线的位置。在髌腱外侧触及 Gerdy 结节；所有这些体表标志都很容易触摸到，即使是肥胖的患者也容易触摸到。

切口：

做一S形切口，切口起自关节线近端约3～5cm，恰好位于髌腱缘的外侧，弧形向前越过 Gerdy 结节，在胫骨前缘的外侧约1cm处向远端延长（图2）。切口的精确长度根据所需治疗的病理损伤范围和使用的内固定来确定。

图2 做一S形切口，起自关节线近端约3～5cm，恰好位于髌腱边缘的外侧，孤形向前越过 Gerdy 结节，在胫骨前缘外侧约1cm处向远端延长切口。

胫骨近端前外侧微创入路

胫骨近端前外侧微创入路为胫骨近端骨折切开复位内固定提供了一个安全的显露途径。此入路主要用于治疗不涉及关节面的骨折，或者复位和固定关节内骨折块时不需要常规的显露关节面。

胫骨近端外侧面应用可塑形钢板固定比较容易，并且可以皮下放置钢板。类似于胫骨近端前外侧入路，此区域的软组织非常重要，严重的肿胀或者水疱是急诊手术的禁忌证。

患者体位

像外侧胫骨平台前外侧入路那样，患者仰卧于可进行X线透视的手术台上（见图1）。

图1 患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，患肢膝关节下方放置一稳定的禊形物以使膝关节屈曲60°。

体表标志及切口

体表标志：

沿胫骨干近端向上触摸至关节线，并在髌腱外侧触及 Gerdy 结节。通过屈伸膝关节进一步明确关节线的位置。

切口：

做2个切口。在近端，切口起自 Gerdy 结节近端的外侧，弧线形向远端延长约5～6cm。远端在胫骨脊外侧约2cm处并与其平行做一长约5～6cm纵向切口。远端切口的大小及长度需要根据手术的病理损伤范围及所使用的内固定来决定。一般情况下切口的位置可应用X线透视机来确定（图3）。

图3 远端在胫骨脊外侧约2cm处并与其平行做一长约5～6cm纵向切口。远端切口的大小及长度由需要手术的病理范围及所使用的内固定确定。

胫骨近端后内侧入路

胫骨近端的复杂骨折经常涉及后内侧大的骨折块。将此骨折块精确地复位到胫骨干，对于重建关节非常重要。钢板放置于胫骨的后内侧可以防止出现内翻畸形——胫骨近端骨折后最常见的畸形。

从生物力学的角度讲，这些钢板是放置在骨的压力侧。此切口另外一个潜在的优点就是胫骨后内侧的皮肤和软组织不易出现水疱，一般情况下水疱多发生于胫骨前侧。然而，如果胫骨近端后内侧的软组织条件非常差，那么手术必须推迟至软组织条件改善时。

此入路的适应证包括：

1、内侧胫骨平台切开复位内固定术。

2、复杂的双侧胫骨平台切开复位内固定术。

3、胫骨上端截骨术。

4、脓肿引流。

5、肿瘤活检。

患者体位

患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，使用X线透视机以确保充分显示骨折的情况。在健侧臀下放置沙袋以使患者旋转约20°（图4）。这将增加患肢的外旋角度，使胫骨的后内侧角转向前面。如果术者站在手术台的另一侧（健侧），会使手术入路的显露更加容易。通过抬高患肢3～5分钟或者使用软橡皮带进行驱血，止血带充气。

图4 患者仰卧于可进行X线透视的手术台上。在健侧臀下放置沙袋以使患者旋转约20°。

体表标志及切口

体表标志：

胫骨的上端呈三角形，其后内侧面突出，很容易触摸到，即使患者非常肥胖也能触及。

切口：

在胫骨近端的后内侧缘做一长约6cm的纵向切口。切口的准确长度需要根据治疗的病理损伤范围或者使用的内固定来确定（图5）。

图5 在胫骨近端的后内侧缘做一长约6cm的纵向切口。切口的精确长度根据治疗的病理损伤范围或者使用的内固定确定。

胫骨前侧入路

前侧入路可以安全、容易地显露胫骨内侧（皮下）面和外侧（伸肌）面，它用于以下手术：

1、胫骨骨折切开复位内固定术。

2、骨折不愈合或者延迟愈合植骨术。

3、电刺激仪的植入。

4、骨髓炎死骨切除或者碟形手术。

5、肿瘤的切除和活检。

6、截骨。

胫骨皮下面放置钢板时，钢板应正确地放置在骨的内侧（张力侧）。钢板放置在张力侧既符合生物力学特点也容易塑形。然而为了避免皮下放置钢板出现并发症，一些医生更喜欢把钢板放置在外侧。胫骨前侧入路是首选入路，除非皮肤有瘢痕或引流窦道。

患者体位

患者仰卧于手术台上，可以使用止血带。如果此入路用于探查开放伤口，不应使用止血带。如果使用止血带，抬高患肢3～5分钟驱血，然后将止血带充气（图6）。

图6 胫骨前侧入路患者体位

体表标志及切口

体表标志：

胫骨干在横切面上大致呈三角形，它有3个缘——前缘、内侧缘和骨间（后外侧）缘，这些边界确定了3个明确的表面：

（1）前缘和内侧缘之间的内侧皮下面。

（2）前缘和骨间缘之间的外侧（伸肌）面。

（3）内侧缘和骨间（后外侧）缘之间的后（屈肌）面。前缘、内侧缘和皮下面很容易触摸到。

切口：

在小腿的前面平行于胫骨前缘并在其外侧约1cm处做一纵向切口。此处皮肤的血运差，切口的长度根据手术的需要确定。采用一个长的切口比强力牵开皮缘而显露术野更安全。胫骨可沿其全长来显露（图7）。

图7 在小腿的前面做一纵向切口

胫骨远端微创入路

因为胫骨远端大部分位于皮下，所以切开骨表面的皮肤很容易显露出骨面。覆盖胫骨远端的软组织比较薄和纤细，仅由皮肤和皮下筋膜构成。此区域骨折后，容易出现肿胀、水疱、水肿等并发症。胫骨远端微创入路仅能在软组织条件非常好时应用，因此这个区域的骨折在实施明确手术前延期很常见。

手术适应证包括：

1、胫骨远端骨折切开复位内固定术，尤其是胫骨远端干骺端的粉碎性骨折。

2、肿瘤活检术。

3、截骨矫形术。

4、畸形愈合。

患者体位

患者仰卧于可进行X线透视的手术台上（见图8）。

图8 患者仰卧于手术台上，膝关节和髋关节屈曲以便显露踝关节内侧结构。

在消毒铺无菌巾前确保可以对患者进行X线透视。在患肢同侧臀下放置小沙垫以纠正下肢的自然外旋。确保髌骨朝向前方，这有助于术者评估旋转复位的质量。通过抬高患肢3～5分钟或者使用软橡皮带进行驱血，止血带充气。

体表标志及切口

触摸内踝——胫骨皮下面的最远端。

在远端，做一长约3～4cm的切口，起自内踝远端，在胫骨前后缘之间的中线上沿胫骨的皮下面向近端延长切口。在近端，于胫骨前后缘之间的中线上沿胫骨皮下面做一纵向切口（图9）。近端切口的位置和大小与使用的内固定物有关，仅能通过X线透视机确定。

图9 在远端，做一长约3～4cm的切口，起自内踝远端，并在胫骨前后缘之间的中线上沿胫骨的皮下面向近端延长；在近端，于胫骨前后缘之间的中线上沿胫骨皮下面做一纵向切ロ。

胫骨后外侧入路

当胫骨皮下面的皮肤严重瘢痕化或存在感染时，可以选用胫骨的后外侧入路显露胫骨的中2/3。此入路的手术对医生技术要求比较高，它适用于下列情况：

1、骨折的内固定治疗。

2、治疗骨折延迟愈合或不愈合，包括骨移植。

这一入路还可以显露腓骨中段的后侧。

患者体位

患者侧卧，患侧在上。保护下方小腿的骨性突起以免发生压疮。抬高患肢5分钟驱血，然后使用止血带（图10）。

图10 胫骨后外侧入路患者的体位

体表标志及切口

体表标志：

腓肠肌的外侧缘在小腿很容易触摸到。

切口：

沿腓肠肌的外侧缘做一纵向切口，切口的长度取决于所需要显露的骨的长度（图11）。

图11 腓肠肌外侧缘切口

胫骨髓内钉微创入路

胫骨髓内钉微创入路主要用于植入髓内钉治疗以下疾病：

1、胫骨干新鲜骨折。

2、胫骨干病理性骨折。

3、胫骨干骨折延迟愈合或者不愈合。

胫骨髓内钉并不像股骨髓内钉那样在设计上变化很多，所有的胫骨髓内钉上端弯曲，以便能够由前面植入。所有的胫骨髓内钉在前后位上看都是直的。

患者体位

胫骨髓内钉的植入可以采用两种体位。将患者置于一个牵引手术台上以便更好地控制骨折和更容易地进行远端锁定。自由小腿体位可以更好地屈膝，从而使髓内钉的植入更容易。

牵引手术台：

这是最常应用的体位。患者仰卧于手术台上，屈髋60°，在大腿远端后面放一个支撑物。注意不要将支撑物放在腘窝处，以免对腘静脉产生压力（见图12、图13）。

屈膝100°～120°，通过将患者的足捆绑到牵引靴底或在跟骨内植入骨圆针来进行牵引。常规的牵引靴需要延伸到足跟上方5～8cm，这样由于所需要的皮肤切口被牵引靴所遮盖，就会影响远端锁钉的植入。再一次强调，大腿的支撑物一定不要压迫腘窝内的结构。为了减少扩髓时发生热坏死的危险，不要使用止血带。注意复位新鲜胫骨干骨折时需要轻微的牵引。将对侧小腿放置于一个支撑物上，髋关节屈曲外展，膝关节屈曲（见图12）。