多结节和空泡状神经元肿瘤（MVNT）：“我是良民，别削我”
多结节和空泡状神经元肿瘤（Multinodular and vacuolating neuronal tumor，MVNT）最早于2013年被报道是一种癫痫相关良性病变，具有特征性的组织病理学表现。2016年最新WHO中枢神经系统肿瘤分类将MVNT归为一种特殊类型的神经节细胞瘤，虽然如此，MVNT仍不确定是一种肿瘤性病变或是发育不良性错构瘤性病变/畸形。Nunes等学者在AJNR上报道了33例MVNT患者，对其临床、影像和病理学特征进行了总结，认为MVNT具有特异性的影像学特征，且是一种良性非进展性的病灶，无需活检或手术。
流行病学特征
33例MVNT患者的人口学特征、临床表现、影像学表现总结详见下表1。患者年龄分布在8-63岁，平均39岁（中位数41岁），其中19例女性，14例男性（女:男1.4:1）。
表1. 33例MVNT患者临床特征总结
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人口学特征 |
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女性：男性 |
19:14 |
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平均年龄（岁） |
39 |
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临床表现 |
非局限性头痛（16）、可能癫痫发作（8）、其它（9） |
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随访时间（月） |
36.8（24-144） |
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病灶部位 |
顶叶（9）、额叶（8）、颞叶（6）、枕叶（2） ＞1个脑叶（8） |
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磁共振表现 |
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T2WI高信号（较正常白质） |
33（100%） |
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FLAIR高信号（较CSF） |
33（100%） |
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薄层T2WI低信号（较CSF） |
21（100%） |
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白质异常信号周围空泡状病灶 |
15（45%） |
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病灶强化 |
1（3%） |
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弥散受限或SWI上高光溢出效应 |
0（0%） |
临床症状
最常见的临床症状包括非局灶性头痛（n=16）和可能的癫痫发作（n=8）。9例患者因其它原因而进行了MRI检查，包括贝尔麻痹、胶质瘤和脑膜瘤随访、皮肤黑色素瘤神经影像学评估或精神评估。除3例活检病理证实的患者，其余30例患者均有随访MRI检查，时间间隔24-144个月（平均36.8月）。所有病灶临床症状稳定，病灶大小和形态无变化。
影像学表现
大小和形态：所有患者都有多个细小分散的、边缘清晰的、圆形或卵圆形的脑实质病灶，直径在1-5mm之间。这些病灶均位于幕上，位于正常皮层的内侧面。病灶常围绕在脑沟周围，主要位于深部皮层下带和临近的浅表皮层下白质之间（图1-3）。总的病灶最长径在5-57mm之间，占位效应很小或无。
病灶部位：33个病灶中，9个（27%）位于顶叶，8个（24%）位于额叶，6个（18%）位于颞叶，2个（4%）位于枕叶，8个（24%）病灶超过一个脑叶。
MRI信号：T1WI序列上，29个病灶（88%）表现为与正常脑白质相比为稍低/等信号，剩余病灶表现为低信号。所有病灶在T2WI序列上与正常脑白质相比均为高信号，与脑脊液相比为稍低信号，在FLAIR序列上信号不被抑制（图2-4）。T2WI上信号强度在薄层扫描上更为清楚（图2），其中21例患者进行了薄层扫描。接近一半患者（28/33）病灶周围白质表现正常。所有病灶均无弥散受限，SWI未见明显异常。
强化模式：33个病灶中只有1个病灶有强化，这个病灶只在内侧缘有轻微强化，其余病灶均无强化（图3）。
图1. 典型的影像学表现（FLAIR序列）。轴位（A-C）和冠状位（D）FLAIR序列显示幕上脑实质内高信号病灶，包含多结节，位于皮层下带和浅表皮层下白质。（A，例21；B，例23；C，例7；D，例19）
图2. 47岁女性患者表现为非局灶性头痛（例1）。轴位FLAIR（A）和冠状位（T2WI）示左颞顶交界皮层下高信号病灶。该病灶边缘不清，周围白质信号稍高。随访60个月后，临床症状稳定，复查3T MRI。冠状位FLAIR（C）、FLAIR 3D重建（D）、冠状位T2WI（E）和轴位薄层T2WI（F）示病灶无变化，位于脑沟看似正常的皮层的内侧。
图3. MVNT最常见的MRI表现。50岁男性无症状患者，既往有皮肤黑色素瘤病史（例15），A-E，轴位MRI示右侧额叶皮层下多结节病灶，FLAIR/T2WI高信号（A，B，C），DWI示病灶高信号，但ADC升高（未显示），考虑T2透射效应引起（D），增强扫描未见强化（E）。41岁男性患者表现为非局灶性头痛（例8），F-J，轴位MRI示左侧岛叶皮层下多结节病灶，FLAIR/T2WI高信号（F、G），DWI高信号（H）伴ADC升高（I），T2透射效应，增强无强化（J）。
病理学表现
因为该病的良性表现及缺乏相关特异性临床症状，多数病灶是偶然发现的。然而，4例患者是因临床症状而切除病灶。
其中1例患者（例10），虽然患者的临床症状（精神症状）与病灶无关，但神经外科医生仍决定切除该病灶，排除恶性肿瘤性病变。首次病理学检查认为不能排除恶性肿瘤，但再次读片发现多发胶质神经元错构瘤，符合MVNT的组织病理学表现。
另1例患者（例26），有孤立的癫痫发作，定位于右侧颞叶，与皮层下的病灶相关。病灶手术切除后症状缓解。同样的，经过再次病理检查才发现2小块组织内有胶质细胞和神经元细胞存在于局灶性微囊形成的背景下，符合MVNT的组织病理学表现。
另1例患者（例31），患者表现为颞叶癫痫，MRI检查发现左侧海马旁回内有病灶（图4）。病灶被手术切除，组织病理学检查发现海马旁回有异常脑组织，包含大量具有神经元特征的细胞聚集，伴有核周体空泡化。免疫组化染色示一定程度结节状态，多数神经元细胞突触素免疫活性较弱，多数细胞神经元核蛋白与神经丝蛋白阴性。部分细胞树突CD34阳性。病灶IDH1-R132H突变抗体阴性，ATRX和p53染色也正常。Ki67增殖指数很低，GFAP染色示不同程度的胶质增生。以上发现符合MVNT的诊断。
最后1例病理证实的患者（例33），表现为头痛（图5）。头颅MRI检查发现左侧额叶病灶，提示MVNT。组织病理学和免疫组化染色确诊为MVNT。
图4. 53岁男性MVNT患者伴有颞叶癫痫（例31）。A-D，MRI示左侧海马旁回很可能的MVNT，E，FDG-PET示可疑病灶处低代谢，F、G，HE染色示异常聚集和空泡化的神经元细胞。
图5. 43岁男性MVNT患者表现为头痛（例33）。A，轴位FLAIR示左侧额叶病灶位于脑沟深部皮层下带，包含多个T2/FLAIR高信号结节，B，神经丝蛋白免疫组化低倍镜视野示空泡神经元细胞无染色，夹杂着染色的非空泡细胞。
MVNT在MRI上具有高度特征性的表现。病灶均位于脑沟深部皮层下带和临近的浅表皮层下白质，表现为聚集成团的大小不等的多结节状病灶（图6）。T2WI上表现为高信号，FLAIR上信号不被抑制，通常不强化，亦无占位效应。在该病被报道之前，常被误诊为局灶性皮层发育不良（FCD）、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNET）。多数MVNT常被偶然发现而无临床症状，部分患者有癫痫发作、头痛等症状。
图6. MVNT典型病灶模式图。
关于MVNT是否为肿瘤的问题仍未有统一的定论，但依据其良性、非进展性的生物学行为，文章作者认为MVNT更像是一种错构瘤，而非肿瘤。典型的影像学表现可以提示本病的诊断。虽然少数MVNT可以引起癫痫发作而需要手术切除，但大多数是无症状病灶。该病无需活检、手术切除，甚至无需复查影像学，直至出现相关临床症状。
参考文献
1. Nunes RH, Hsu CC, Da RA, et al. Multinodular and Vacuolating Neuronal Tumor of the Cerebrum: A New 'Leave Me Alone' Lesion with a Characteristic Imaging Pattern. AJNR Am J Neuroradiol 2017;38(10):1899-1904
叶赛宁
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