【营养美学】慢性肾脏病如何进行系统化营养管理？
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慢性肾脏病如何进行系统化营养管理？
文丨营养美学
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慢性肾脏病在20世纪后期已成为全球性的公共卫生问题，全球一般人群患病率已经高达14.3%。
近年来我国慢性肾脏病的患病率逐渐上升，2012年发表在lancet的一篇关于我国慢性肾脏病患病率的横断面流行病学研究显示：在一般人群中，18岁及以上慢性肾脏病患病率为10.8%，我国慢性肾脏病的患病人数约为1.195亿人(1.129-1.25亿人)，但其中仅有12.5%的人知晓此情况。
在性别患病率上，女性慢性肾脏疾病的患病率(12.9%)高于男性(8.7%)。与其他地区相比，北方和西南地区的患病率较高，分别为16.9%，18.3%。
这五个阶梯既相互连续，又相对独立。一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行 ； 但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食+营养教育+ONS+PPN。在临床营养工作实践中，我们应该根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。
慢性肾脏病的营养治疗目标
多个权威的国际肾病组织对慢性肾脏病的营养治疗中均提到，对于CKD患者的营养管理要点主要包括能量、蛋白质、钠、钾、钙、磷和液体的摄入与控制。
虽然目前有相关证据表明营养治疗可能有助于预防和控制CKD的代谢改变或进程，但在CKD患者中实施低蛋白方案的标准仍然存在较多争议，各有不同的版本，以及在CKD不同分期阶段对饮食中推荐的各营养素具体推荐剂量还没有一个确切的证据支持。
但我们希望营养治疗能达到以下目标：
①维持或纠正水、电解质平衡；
②预防或改善患者营养不良状态；
③配合医疗，延缓慢性肾脏疾病的进展；
④整体评估患者疾病状态，结合其他合并症进行，根据情况减少蛋白质、磷、钠、钾的摄入，同时确保足够的热量摄入。
蛋白质摄入推荐：
KGIDO指南对磷、钾、钠的推荐摄入标准：
磷：若患者的血清磷水平＞14.5mg/L，磷摄入量应控制为800~100mg/d。
钾：高钾血症是CKD患者常见的并发症，会引起更高的病死率和恶性心律失常发生率。建议高钾血症患者限制钾的摄入不超过3g/d。但多数指南指出，在患者出现高钾血症或高钾水平时才需要刻意去限制钾的摄入。
盐（钠）：建议每天食盐摄入量低于5g。
液体摄入：
在CKD的早期阶段，液体可以保护肾脏免受感染、降低药物副作用、预防肾结石，若患者未有临床症状，液体摄入不受限制。在CKD的晚期，监测水的摄入量是饮食治疗的关键，液体潴留可加重高血压，导致外周水肿、全身水肿、肺水肿。
当CKD患者血压水平正常、自身无水肿、血清钠等指标正常，人体总水处于理想水平时，尿量是水摄入量的良好指导依据，建议每日饮水量为尿量加500ml水量。
CKD5期，并在进行血液透析患者，液体入量为尿量加1000ml水量，腹膜透析患者给予个性化的摄入量为保持自体水合状态。
我国相关指南建议：
各期CKD患者钠摄入量应低于2000mg/d，磷摄入量应低于800mg/d，钙摄入量不应超过2000mg/d。 当CKD患者出现高钾血症时应限制钾的摄入。
当出现贫血时，应补充含铁量高的食物。其他微量元素以维持血液中正常范围为宜，避免发生血液电解质异常。
其他营养素的补充建议：
维生素D：长期接受治疗的CKD患者需适量补充天然维生素D，以改善矿物质和骨代谢紊乱。必要时可选择推荐摄入量范围内的多种维生素制剂，以补充日常膳食之不足，防止维生素缺乏。
膳食纤维：14g/1000Kcal·d
碳水化合物：在合理摄入总能量的基础上适当提高碳水化合物的摄入量，碳水化合物供能比应为55%～65%。有糖代谢异常者应限制精制糖摄入。
脂肪：CKD患者每日脂肪供能比25%～35%，其中饱和脂肪酸不超过10%，反式脂肪酸不超过1%。可适当提高 n -3脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。
总能量推荐：
CKD1~3期：能量摄入以达到和维持目标体重。
CKD4~5期：年龄≤60岁：35kcal /（kg·d）；年龄＞60岁：30~35kcal /（kg·d）。
说明：
1. 当体重下降或出现其他营养不良表现时，应适当增加能量供给。
2. 能量给予需要结合患者的身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食习惯、合并疾病及应急状态综合考虑。
3. 上述体重采用的是标准体重。
慢性肾脏病在营养干预时需要考虑哪些因素？
1. 预防慢性肾脏病营养不良
慢性肾脏病患者在保持营养平衡方面面临着许许多多的挑战，常常会因为缺乏专业膳食指导，仅靠“低蛋白膳食”医嘱而自行安排膳食，容易导致蛋白摄入不够，日需能量摄入降低，再加上透析所丢失的营养素；发展至尿毒症时，其本身还会抑制食欲和减少营养素摄入。还有其他因素也会导致蛋白质分解超过蛋白质的合成，包括酸中毒、胰岛素抵抗和慢性炎症。
2015年ESPEN（欧洲临床营养和代谢学会TheEuropean Society for Clinical Nutrition and Metabolism)对营养不良诊断标准发表了专家共识：
通过营养筛查（NRS-2002、MNA-SF或MUST）发现营养风险的患者，符合下述3条中的任何一条，均可诊断为营养不良。
①体质指数＜18.5Kg/m²
②非刻意的体重下降，与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%，或3个月内体重下降＞5%，同时，年龄特异性低BMI，＜70岁，BMI＜20.0Kg/m²，≥70岁，BMI＜22 Kg/m²
③去脂体质指数降低，女性＜15Kg/m²，男性＜17Kg/m²。
2. 肾脏疾病的病理变化导致的相关营养素流失或潴留
肾小球功能丧失：肾小球通过滤过功能使某些物质能通过静脉网渗透到肾小管中，进而影响他们的排泄。
肾小管功能受损：酸碱平衡紊乱——导致酸中毒或碱中毒；难以适当的调解钾排泄——引起高钾血症或低钾血症。
内分泌和交感神经功能受损：影响促红细胞生成素、1α羟化维生素D的生成——导致促红细胞生成素和活性维生素D减少。
三、运用“以食物蛋白质为基础的交换份法”为患者提供可操作性的日常膳食计划
为了方便临床医师或营养师对慢性肾病患者进行快速、简便的食谱计算，以及对认知水平较高的患者，可以使用“以食物蛋白质为基础的交换份法”，将常见食物按照来源、性质划分成不同类别，同类食物在一定重量内所含的蛋白质和能量相似，同类食物间可以互换，丰富了食物选择的范围。
按照常见各类食物的蛋白质含量以每份0g～1g，4g，7g为标准分为八类食物，同类食物间可以相互交换，如下图：
将常见标准体重从40kg～75kg，按照35 kcal/kg，0.6g/kg以交换份为单位分配不同类别的食物，下图示例：
将常见标准体重从40kg～75kg，按照35 kcal/kg，0.8g/kg以交换份为单位分配不同类别的食物，下图示例：
低磷低钾优质低蛋白饮食策略：
1. 优质蛋白常见于动物性食物（如各种肉类、蛋类、牛乳）以及大豆蛋白；
2. 在蛋白量限制量较低的情况下，建议使用麦淀粉制作各类面食或使用低蛋白大米来代替主食，此种方式能有效地减少非优质蛋白的摄入；
3. 马铃薯、粉条、各类淀粉做的主食（凉粉、凉皮）、藕粉等食物的蛋白质含量低于普通大米、各类粗粮米。
4. 含磷丰富的食物主要存在于动物肝脏、坚果类、干豆类，以及各类加工食品，应慎选此类食物；