高建忠 | 小青龙重在温通

小青龙汤方出自张仲景《伤寒论》，也见于《金匮要略》。方药组成为麻黄、桂枝、细辛、干姜、五味子、芍药、半夏、炙甘草。原方主治“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者”。《金匮要略》中又治“并溢饮者”。

后世医家多用该方治疗喘证、哮证，极言其神效、奇效。但也有反复强调其力峻伤正，不可误用、过用。正如清代名医喻嘉言所说：“青龙为神物，最难驾驭。”近代名医张锡纯专立“从龙汤”作为小青龙汤的接方或救误方。对小青龙汤方的理解，后世医家多从表寒里饮立论。笔者临证常取其“温通”之功用治多种病症，取效颇捷。今择治咳二案以示其温通之妙。

案1　温通散寒治久咳

患者赵某，男，58岁，农民。2006年8月24日初诊。

患者每届“立秋”之后即咳嗽频作，“立春”之后可渐愈。如此30余年，百治不效，并有逐年加重趋势。诊见咳嗽频作，痰多色白质稀，伴见胸闷，畏寒，神疲乏力，食冷咳甚。舌质淡红，舌苔白润，脉沉弦。证属陈寒久郁，肺失宣降。治以通阳散寒为法，方用小青龙汤。处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，赤芍9g，五味子9g，姜半夏9g，炙甘草3g。5剂水煎服。

2006年8月29日二诊：患者喜形于色，称自己服药无数，从未服如此量少而神奇的方药。药液下咽，自觉胸内热气敷布，胸廓顿清而咳嗽立缓。处方以原方加熟地黄、制附子等补肾之品调理而安。

按：久咳患者，用张仲景术语可称为“咳家”。对于久咳，历代医家多从“寒饮为本”立论，重点在饮，寒为饮之性质。笔者认为，病本在寒，饮为寒之标。因陈寒久郁，津液失布，饮邪内生。治疗应着眼于通阳散寒。寒散阳布，气血津液通调，饮邪自化。小青龙汤治寒饮的功效主要在于通阳散寒，内有陈寒为用方指征，有无饮邪并非必需。

小青龙汤治寒饮的功效主要在于通阳散寒。

案2　温通清化治热咳

患者屈某，女，37岁，公司职员。2007年11月6日初诊。

“感冒”后起病，咳嗽半月余，晚上为甚，影响睡眠。痰多色黄白，鼻流黄涕，咽干，咽痒，声嘶，口干喜饮，纳食欠佳，大便偏干，有“过敏性鼻炎”病史。舌质红，舌苔黄白，脉沉滑。证属痰热内郁，肺失宣降。治以温通清化为法，方用小青龙汤加减。处方：生麻黄1g，桂枝1g，细辛1g，干姜1g，牛蒡子12g，生白芍6g，僵蚕12g，蝉衣9g，浙贝母12g，五味子6g，射干15g，姜半夏9g，生甘草3g。2剂水煎服。

2007年11月8日二诊：患者自诉咳嗽明显减轻，痰涕俱减，从鼻至咽、喉、胸部俱感清爽许多。上方去牛蒡子，加全瓜蒌15g，继服3剂痊愈。

按：本例患者痰浊涕黄，舌红脉滑，前医皆辨为热咳而予清化热痰不效。笔者认为本病属热咳不假，但此热属寒郁化热，郁热非单一清化所能解决，在清化中必须配以温通，用药的诀窍在于根据病情掌握温通与清化的比例。小青龙汤方中麻黄、桂枝、干姜、细辛四药相伍，温通有神效，不可因有热而随意弃用。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥