刘英锋 | 试从三焦理论认识柴胡类证的证治规律
《伤寒论》小柴胡汤不仅因其立法精要巧妙、疗效历验不爽而著称于医史，更以其配伍化裁灵活、变通应用广泛而盛行于历代。然而，要能真正从医理的高度把握小柴胡汤及其化裁方的运用规律，仅以现在通行的“少阳半表半里、寒热虚实夹杂”或“肝胆脾胃不和” 等主治病机来驾驭之，不仅有捉襟见袖之感，更未能真正穷尽其妙！
清代柯琴、唐容川等名家，曾一改以往之俗套，“只在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶”，在倡发仲景六经乃为百病立法、界定仲景六经乃经界地域之义的同时，曾提出了少阳证治关乎三焦之腑、柴胡之剂贵在转运机枢等独具匠心的观点，江西名老中医姚荷生先生、陈瑞春教授，则从实践检验理论、理论指导临床的角度，结合切身经验，对其中蕴含的真知灼见作了更深入的发明与印证。他们认为：少阳经界乃统属手足少阳两大经系，其病理范围绝不限于腠理与胆系，尤其包括六腑之一的三焦，因此少阳辨证自然关乎三焦病变，少阳立法、选方与用药也不能脱离三焦特性，而《伤寒论》诸柴胡汤证，正是与这类病变及其证治密切相关的典型范例。下面笔者根据从师所学，试以六经经界的眼光，立足少阳之三焦，就仲景有关柴胡类证（以柴胡命名的汤证）之证治规律，作一系统分析。
1.少阳小柴胡证乃属手足两经同病而偏重三焦者
众所周知，该证病机本属少阳寒风郁火，正邪分争于表里之半，而此“表里之半”正是三焦膜腠之所在！因为三焦者，乃是居“藏腑（内脏）之外，躯体（躯壳）之内，包罗诸藏，一腔之大府也”（张景岳《类经》），其处内邻脏腑，外连腠理，正当表里之间也，故外邪侵犯少阳经界，手经三焦首当其冲。
因此，在小柴胡证的七大主症之中（即：往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，结合少阳提纲，则口苦、咽干、目眩也为其应有表现），除喜呕、不欲饮食能比较地显示胆郁犯胃的机制之外，其余五症无一不与手经三焦有关。如：口苦、咽干、目眩乃少阳相火循其经脉（包括手少阳经脉）上犯苗窍使然，相火虽寄于胆，而其游行上下内外，无不依赖于三焦火腑的气机升降与三焦通道的内外转输。
因此少阳一有风寒外束，令其游行之相火失于宣达而怫郁于内，则会蓄积于胆腑而犯胃口、逆循于经脉（包括手少阳经脉）而扰清窍，故而才使呕不能食与口苦、咽干、目眩同时并发。心烦与胸胁苦满，虽然各与胆腑的中正之官和位居胁下有关，但三焦之腑上络心包，而由三焦郁火循络扰神，引起发烦则更加直接。
胸胁地带属于身之两侧，而两胁不仅有胆经分布，三焦肋膜也同行其间，故左右（两胁）者乃三焦水火气机升降之道路，其与胆腑独居一侧也较有不同，因此，一旦“血弱气尽，腠理开，邪气因入，”便会循其腠膜之连系，传入躯壳之内，而“与正气相搏，结于胁下”，出现胸胁之苦满与胀痛，所以该征已不只是邪气阻滞其浅在的经脉，更多的是影响胁内水火升降之机枢的结果。
至于往来寒热，作为正邪分争于半表半里的特有指征，更是非三焦而莫属，因为三焦者，其位外连腠理内邻脏腑，正当表里出入之地带，其用又为“原气之别使（《难经》）”，有“通会元真”以充腠理之职（《金匮要略》），故其症现“往来寒热者，（正是风寒之）邪（自肌腠乘真元之不足，侵）入躯壳之里，脏府之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳（三焦）所主之部位。故（风寒之邪）入而并于阴（里）则寒，出而并于阳（表）则热，出入无常，所谓寒热间作”也（方中行《伤寒论条辨》）。
小柴胡汤，作为和解少阳之第一主方，所以取柴、芩、夏、参、姜、枣、草，不同性味之品合于一方，能得寒热并用、攻补兼施、升降宣通之义，也无不与三焦气机水火交织纷纭的发病机制密切相关。如柴胡辛平升发，其疏利少阳气机，不只在胆而更在三焦，以三焦总司诸气之转枢，其转枢利则气机和而膜腠畅，元真之气得以伸张而能驱邪外达；黄芩苦寒，以清郁积之相火；半夏辛温，以散停滞之水饮；参、草味甘，以助偏衰之元气；生姜大枣，资助营卫，以随气机外达而抵御外来之风寒。是故全方应机立法，相反相成，协同达到疏利膜腠以和表里、分解水火以和寒热、扶正驱邪以和虚实的至和之治！
另外，特别值得注意的是，《伤寒论》中第96条小柴胡汤证中列举的一系列扑朔迷离的或然症象及其药物加减，正是对三焦之腑兼涉广泛、病机多样等特点的天然写照。
因为三焦者，决渎之官，水道出焉，同时，三焦又下系命门，而游行相火，受病自多水火失调而为证寒热夹杂。其于寒热夹杂之中，若寒邪偏重，则气化易阻而停水较甚，或停于上焦而殃及肺脏则“或咳”，可加干姜、五味，兼以温肺化饮；或停于中焦而殃及胃肠则“或心下悸”，或停于下焦而殃及膀胱则“或小便不利”，均可去黄芩之寒凝，加茯苓之淡渗，以通调其水道。
若于寒热夹杂之中，热势偏重，则火气易亢而消水较甚，火炎于上焦，但扰于心包则“或胸中烦（甚）而不（一定）呕，可去人参之甘壅、半夏之温燥，加栝楼之凉润以清化痰火；火消于中焦，胃津受劫则“或渴”，可去半夏之温燥，加人参、栝楼根，以益气生津。
再因三焦者，内裹脏腑，外连肌腠，主司诸气之转枢，故本证于表里出入之间，在病势初浅、内郁较轻时，则可得太阳表解之机，而有“或（口）不（干）渴，身（仅）有微热”，此可加桂枝兼以解表；若病势深入，内及脏腑，则可因气机郁滞之甚，导致木不疏土而“或腹中痛”，此可去黄芩之寒凝滞气，加芍药以和肝脾，也可因饮邪蓄结之久，阻滞肝脾而有“或胁下痞硬”，此又可去大枣之甘壅，加牡蛎以软坚……，证治变化虽多，实不离三焦一宗！
2.少阳大柴胡证乃属手足两经同病而偏重胆腑者
大、小柴胡证虽然因同具往来寒热而同属少阳半表半里之证，但彼此之浅深轻重显然不同，而其浅深轻重差异之原由，则首先是因为其半表半里的病位偏重使然。即小柴胡证侧重半表，乃为三焦膜腠所主，大柴胡证侧重半里，则已由焦膜内聚胆腑，阳明胃肠也或受影响。是于病症，前者多寒热而不得汗，痛苦以弥漫胸胁为主，可见头（角）痛等经脉症状；后者则可“伤寒发热，汗出不解”，痞痛必有心下固定之处（包括右上腹处），可兼下利不畅等胃肠反应。而于治法，两方虽同用柴、芩、半夏以疏气机而治水火，但一者佐人参以助正达邪，一者配枳、芍甚至加大黄以破里结，是前者注重安外以攘内，欲求战汗而解，后者注重攘内以安外，必得“下之则愈”。因此，两者的相互关系，也可看作少阳自身病变由浅入深之连续过程的前后阶段。
少阳病变，由于三焦“孤腑”有遍历上下，通连内外的特点，致使其病证类型可以兼涉甚广、变异甚多。对兼变较轻者，可仿上述的柴胡证加减法，以大、小柴胡稍作进退，但对兼变较重者，又当另作化裁而独立方证。因此《伤寒论》中便有柴胡桂枝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加芒硝汤证和柴胡加龙骨牡蛎汤证之例。
1.柴胡桂枝汤证
——少阳腠膜外涉太阳肌表，寒风外束为主
太阳主表而外应皮毛，少阳居间则外连腠理。太阳风寒表证不解，即可由皮毛而至腠理，渐入少阳地带。传入少阳，本当以小柴胡治之，但若传变之中，症现发热之中仍微恶寒，或伴肢节烦疼，而口苦、咽干、目眩之类尚未显著，微呕、心下支结（微小的梗阻感）也仅仅初见端倪，是太阳之表未罢而初及少阳未深，寒风外束尚在而火郁水滞未甚，病位之重心仍在经脉、肌腠与焦膜的躯壳之端，治法适以小和少阳兼以发表，故取柴胡、桂枝两方各半之法可以恰到好处！
2.柴胡桂枝干姜汤证
——少阳膜腠内涉太阴脾脏，寒饮内结偏胜
少阳受病，病本夹杂，其于进退之间，不仅有表里多少之偏，还有寒热多寡之异。如见热一味清下，或素弱阴胜之体，势足以使少阳夹杂之机，向着寒多热少的方向转变，此际则阳气易困、水气易停，病势难免由阳及阴、由腑及脏，其中以太阴首当其冲,以少阳三焦为行水之腑，太阴脾肺为运水之脏，三焦升降之枢在于中，而中焦枢机根于脾，因此少阳主证偏于寒化而内涉太阴，乃其常见转归之一，柴胡桂枝干姜汤证即属此例。
试观该证，“胸胁满……,往来寒热（寒多热少），”是少阳膜腠受病之象，而其“胸胁（按之已）微结（硬），……小便不利，（而）渴”，则显露其饮停中焦欲成蓄结之势，致使水液不得上蒸苗窍、下达膀胱，故辨其渴必饮热、小腹不满，知其既非转属阳明，也非太阳蓄水，乃是饮结于中；其所以不呕，正是中焦水饮所涉之脏器已由腑入脏——不在胃，而在脾！好在一派的静象之中，尚有“但头汗出，……心烦”等动机，可知寒饮内盛之中，仍有郁火存在，说明并非纯属阴结，病机之重心仍在少阳，故仍可从少阳和法之中寻求战机，所不同的是，寒温并用之中当侧重温化、辛开苦降之中当注重辛开。因此，方以小柴胡去人参、半夏，易干姜、桂枝以温脾化饮，去生姜、大枣，易牡蛎、栝楼根以软坚散结，如此不失为立足少阳、兼顾太阴之良策。
3.柴胡加芒硝汤证
——少阳膜腠内涉阳明胃肠，火热内实偏胜
少阳三焦，其膜包连五脏六腑，其道通行水火两气，且少阳经期，又正当由阳入阴之际，故少阳病变内传脏腑，既可兼涉太阴而从阴化寒，也可兼涉阳明而从阳化热。因此，少阳兼涉阳明，以致火热内实偏胜者，也是少阳病变的常见转归之一。前文所论的大柴胡汤证，虽已牵涉此机，不过彼则侧重少阳之半里、以胆腑为主，而此之柴胡加芒硝汤证，则是侧重少阳之半表、以三焦为主者。
试观其症仍以往来寒热（而不得汗），或“胸胁（苦）满而（喜）呕”等为主症，此与大柴胡汤证的汗出不解、心下痞硬或急痛者有浅深之不同，而从其伴见日脯所发潮热，可知其又兼涉阳明燥热，至于何以出现“反下利者”，除了原文提及的误治因素外，实与少阳三焦水道不利、逆行肠间，以致分清别浊失职也有一定关系。由于该证病机重心不仅仍在少阳，而又不似大柴胡证之少阳偏里，故只需以小柴胡汤加芒硝，于和解少阳之中，对阳明燥热略加兼顾即可！
4.柴胡加龙骨牡蛎汤证——少阳膜腠兼涉厥阴包络，水火逆扰心神
少阳厥阴，经脉相络，互为表里，且脏器之间，不仅有肝胆相寄，还有三焦之焦膜与心包之胞膜“以膜相连”。因此，少阳病变失治误治，极有可能循此联系殃及厥阴。
柴胡加龙骨牡蛎汤证即是其中的代表。该证的发病机理，乃是少阳病邪弥漫三焦，水逆火郁，上扰心包。故其现症是在柴胡症的基础上，续发“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可自转侧”等症，即：水气上逆心包则小便不利而惊悸，火气上攻心包则胸中烦满而谵语，水逆火郁于胸中、上焦阳气不得宣达周身，则一身尽重而不可自转侧。若论治法，则柴胡加龙骨牡蛎汤，一取小柴胡汤法，梳理三焦、正本清原，二加茯苓、大黄通利二便，以降水火，三加龙、牡、铅丹，镇定心包，以制其乱，四加桂枝宣通胸阳，以布周身。
柴胡方虽本为和解少阳而设，但由于少阳三焦身居内外之间、遍历上下诸脏，乃为通身气机水火升降出入之通道与枢纽，故柴胡和解之法不仅可以主治少阳自身气机、水火失调之诸证，而且可以借助疏利三焦枢机之治，达到间接调理邻脏病变的效果，因此，仲景使用柴胡方还有不少灵活变通之例。
借道少阳，转出厥阴表邪
少阳与厥阴，不仅经脉互为络属、经气互为中见，而且由于少阳三焦，身居脏腑躯壳之间，通里而达表，故厥阴受邪，病势未深之初，尚可借道少阳转邪出表。如《伤寒论》厥阴篇（327）条（“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”），和（379）条（“呕而发热者，小柴胡汤主之”）等，即是其例。具体来说，其证治大意可以整理如下：厥阴中风（327），呕而发热（379），（但）热少厥微，（仅）指头寒，默默不欲食，（时自）烦躁（欲去衣被）（339），脉沉紧（弦）者（140），（是寒风郁热由厥阴之表而初及其里的证候，仍可以借助与其相为表里的少阳机枢，转邪出表，故可变通以）小柴胡汤主之（379）。“（服汤后，若转）脉微浮（为邪得外达之机，则病势）欲愈，（若）不（得脉）浮（则知病邪未得外达，势必内陷，故）为未愈（327）”。
还道少阳，透出血室之热
三焦焦膜遍历胸腹诸脏，女子血室——胞宫也在其中。少阳受邪可以循其焦膜内传诸脏，血室之胞宫亦不例外，故《伤寒论》中也有此例证。如（140）条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之”，此即少阳寒风郁火，适逢妇人经期，趁之血海空虚，循其腠膜内陷血室之证。血室本属厥阴，热入血室本当仿照（143）条“……热入血室也，当（以针）刺期门，（或以凉肝之品），随其实而泻之”，但因此例，仅仅“经水适断”而尚无“谵语”，是郁热初陷血分未深，寒热“如疟状发作有时”，是气分寒风未罢，故宣达少阳尤有“透热转气”之机，何况病势传变来自少阳，与所陷之厥阴又互为表里，故与小柴胡汤变通，引厥阴之邪还道少阳而出，正属“逆流挽舟”救治之法。
通达气机，疏解土中郁木
三焦焦膜上裹心肺，下系肝肾，中连脾胃。故少阳病变连及阳明胃肠者固然多见，而与太阴脾病相互影响者也非绝无仅有。《伤寒论》（100）条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”即是根据脾与三焦的横向联系，变通柴胡之法，借助三焦气道，疏解土中郁滞的例子。因为中土转运，动力虽在脾，但道路在三焦，故对太阴“腹中急痛”而温中健脾不效者，恐其虚中夹滞，再以小柴胡汤疏利中焦气机，以助脾运，也不失为常中求变的间治之法。
舒气散结，伸张腑中郁结之阳
少阳为枢，其义有三：一为表里出入之枢，二为上下升降之枢，三为阴阳交接之枢。其出入之枢不利，则营卫外达不畅，寒热为之往来；升降之枢不利，则水火敷布不均，而呕逆口苦、两胁胀满乃作；交接之枢不利，则阳气郁结不宣，而肢逆、脘痞可征。如《伤寒论》（148）条“伤寒四五日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳（气）微结，……脉沉亦在里也，汗出为阳微（结），假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在表半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可以小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”此即属寒束少阳，气失宣达，以致胃阳不伸，腑气不降而为阳气郁结之证，其受病之所虽在阳明胃、肠，但其发病之源则始于少阳焦、胆，其恶寒、肢逆、脉细沉紧虽似阴经寒结，但反头汗出，大便硬，知有火郁其中，非纯阴结，乃“阴中有阳”——腑气郁结、阳气不达，故其治法，“通阳不在温”而在利气机，通气不在肠而在利三焦，是以小柴胡汤，疏气以开痞、通阳以治逆，令“上（二）焦得通，津液得下，胃（肠之）气因和”(233条)则会“得屎而（病）解。”（148条）
调理三焦，分消内外弥漫之邪
风寒之邪，表里传变，既有分经而至、主次分明者，也有弥漫多经、主次难分者。前者论治，可以分别先后、或主治兼治；后者论治，则须圆机活法，巧以变通。如《伤寒论》（99）条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”正是风寒郁热弥漫多经的一种证治类型，即“身热恶风，颈项强”是风寒外束于太阳之表，“手足自温而渴”是化热、动湿于阳明、太阴之里，“胁下满”是寒热相搏于少阳之半，三者表里寒热之间势均力敌，治法上若侧重辛温发表，则有助热动湿之虑，若侧重清热利湿，则有寒凉碍邪出表之忌，若表里并治，仍有少阳之半不可兼得，更何况少阳为病，又有汗下之慎，唯有以柴胡汤，中取少阳和法，通过转疏三焦机枢，达到一法三顾的目的，即外以畅营卫、内以调水火，中以利气机，于兼顾表里寒热之中，无犯虚虚实实之戒，论治可谓巧妙！
运转中枢，协调脾胃肝胆之气
疸病多不离湿，蕴热则尤易发黄，土壅为湿热之根，木郁为发黄之所，故治黄疸有从清热利湿治其本者（如茵陈蒿汤、茵陈五苓散之类），有从疏肝利胆治其标者（如四逆散、龙胆泻肝汤之属），而此以柴胡汤治之者，意在借助三焦机枢，协调脾胃肝胆诸气，即用柴胡转疏气机以利肝胆，用芩夏降火散水以化湿热，参、草、姜、枣（小柴胡）与枳实、大黄（大柴胡），则随其脾胃之虚实多少而选择配伍。故以其治疸，力虽不专，但适应甚广，少阳、阳明、太阴、厥阴诸经发黄，皆可适当配用，尤其是夹杂外感而引动者，更有内外兼顾之妙，正如《金匮要略》黄疸病篇所云：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”，《医宗金鉴》则注到：“呕而腹痛，胃实热也，然必有潮热便硬，始宜大柴胡汤两解之；若无潮热便软，则当用小柴胡汤去黄芩加白芍和之可也，故以小柴胡散邪气，止呕痛，并非小柴胡能治诸黄也”。
和解水火，平衡一时阴阳之偏
“水火者，阴阳之征兆也”，三焦者，水火之道路也。故一身阴阳之协调平衡，也与三焦枢机之升降出入间有关联，而一身阴阳之失调，也有可与小柴胡汤间而调之者。如《金匮要略》妇人产后病篇第二条：“产妇郁冒，其脉微（稍）弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒；冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出，亡阴血虚，阳气独盛，故使汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。此即借调三焦水火升降出入之机，以平产后阴阳气血之偏，尤其在产后虚人受风而引发郁冒者，更显得恰到好处。正如《金匮要略心典》所注：“郁冒虽有客邪，而其本则为里虚，故脉微弱也，小柴胡主之者，以邪气不可不散，而正气不可不顾，惟此法为能解散客邪，而和利阴阳耳。”
总结
以上只是笔者就《伤寒论》中有限的柴胡类证，试从三焦的病机特点上，做了一些系统整理与分类，但其意义并不仅是依据三焦之说畅明柴胡类方的运用规律，而且可由此看出，中医历来存在的“三焦实质”与“有名无实”的理论之争，若能真正本着理论指导实践、实践验证理论的精神，紧扣辨证论治的要求，加以系统整理与临床印证，是不难得出其应有的结论的。据此，也足以显示在中医博大精深的辨证论治体系中，还有许多先辈们遗留给我们的证治经验，并未能得到切实的总结与继承！
作者：刘英锋教授