【系统综述】立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤的手术切除
《Journal of Neurosurgery》杂志2020年11月27日在线发表美国Max Whitmeyer, Bledi C Brahimaj, André Beer-Furlan,等撰写的系统综述《立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤的手术切除。Resection of vestibular schwannomas after stereotactic radiosurgery: a systematic review 》（doi: 10.3171/2020.7.JNS2044.）。
目的:
评价立体定向放射外科(SRS)治疗前庭神经鞘瘤(VSs)后补救性显微外科(MS)切除术的疗效；然而，缺乏大量可用来解释和临床适用的的患者数据（lack of a large volume of patient data available for interpretation and clinical adaptation）。本研究的目的旨在为立体定向放射外科(SRS)治疗前庭神经鞘瘤(VSs)后补救性显微外科(MS)切除的肿瘤特征、处理和手术结果提供一个全面的综述。
前庭神经鞘瘤(VSs)是一种典型的良性肿瘤，最常发生于颅神经VIII上部（the superior division）的神经鞘。根据以人口为基础的现代研究，发病率在每10万人1.1至4.2之间。大多数肿瘤是单侧的和散发的；然而，双侧肿瘤与神经纤维瘤病2型(NF2)有关。
VS的治疗方案可分为三大类:保守治疗、显微外科(MS)和立体定向放射外科(SRS)。历史上，显微外科(MS)是主要的治疗选择。然而，在过去的几十年里，分割立体定向放疗(fSRT)和SRS的累积经验和长期随访导致它们越来越多地作为手术的辅助或作为VS的初始主要(primary)治疗方式。关于SRS作为VS的初始主要治疗方法的文献越来越多，fSRT和SRS的肿瘤控制率通常很好，5年的范围从81%到100%不等。随着越来越多的使用SRS作为VS的初始主要治疗手段，更广泛的适应证、不完全的控制（imperfect control）以及老年患者群体导致初始主要的SRS治疗失败后需要接受显微外科（MS）的患者数量增加。
针对治疗失败患者的研究相对较少。本系统综述的目的是综合以往发表的文献的结果，并加入我们对SRS失败后需要补救性手术的VS患者的经验。
方法:
根据PRISMA指南查询Medline/PubMed、Scopus、CINAHL、Cochrane Library和Google Scholar数据库。所有英文和翻译出版物都包括在内。排除了缺乏足够研究特征和结果的研究。如有神经纤维瘤病2型、既往接受过显微外科手术（MS）或恶性转变者被排除。
结果:
20项研究共297例患者符合纳入标准。Rush大学医学中心（Rush University Medical Center）新增3例病例，共计300例。有或无症状的肿瘤生长是补救性手术的主要指征(92.3%)，其次是无症状恶变(4.6%)和囊性肿大(3.1%)。既往接受过显微外科（MS）、NF2或恶性转变的患者分别占被分析总人群（the total population analyzed）的5.0%、6.9%和0.7%。
SRS治疗后至接受显微外科（MS）切除的平均时间为39.4个月。手术时肿瘤平均大小为2.44 cm，体积为5.92 cm3。伽玛刀手术(GKS;Elekta)是所列研究中最常见的需要手术补救的SRS治疗类型(n = 218)，其次是直线加速器(LINAC；n = 30)， fSRT (n = 23)， CyberKnife (CK；Accuray；n = 10)。SRS治疗的加权平均剂量分别为12.7 Gy (GK)、27.1 Gy (LINAC)、31.5 Gy (fSRT)和21.5 Gy (CK)。
手术入路为乙状窦后入路（retrosigmoid）(42.8%)和经迷路入路（ translabyrinthine）(57.2%);59.5%的患者House-Brackmann (HB)分级为I或II级。91.5%的患者面神经得以保留。经迷路入路的面神经保留和HB分级较乙状窦后入路的低(p = 0.31和p = 0.18);然而，经迷路入路的并发症较少(p = 0.29)。55.7%的手术达到大体全切除术(GTR)。与主要接受大体全切除术（GTR）的患者相比，主要接受次全切除术(STR)的患者面神经损伤率较低(5.3% vs 11.3%， p = 0.07)， HB分级I或II级的发生率较高(72.9% vs 48.0%， p = 0.00003)。然而，大多数STR患者的复发率为3.6%，而大多数GTR患者的复发率为1.4% (p = 0.29)。
讨论
患者及放射影像特征
手术时肿瘤平均大小为2.44 cm，平均体积为5.92 cm3。这个肿瘤的平均大小将被划分为House 和 Koos评级3级，表明肿瘤属于中等大。所有具有中等或大样本量的研究(>5例患者)的平均肿瘤大小至少为2cm或平均体积至少为4.67 cm3，但Aboukaïs等报告的平均肿瘤体积仅为1.84 cm3。因为肿瘤的生长是手术补救的主要指证，所以在大多数研究中肿瘤的平均大小都是中等大小也就不足为奇了。
关于SRS治疗，GKS是所列研究中最常见的需要手术补救的SRS治疗方式。这可能是由于GKS历来是SRS治疗原发性VS最常用的方式。没有研究提到基于SRS治疗类型的手术技术或结果的任何差异。近年来，VS治疗的照射剂量不断下降；尚不清楚这对放疗后补救性手术的影响。放射副应可能会减少,但初始主要SRS治疗的肿瘤控制率随着剂量降低可能会下降,导致较大的复发发生率。Schumacher等报告,虽然SRS剂量从旧的研究中的16 Gy降低到在新的研究中的12.5 Gy,也有报道的类似的肿瘤控制率。在我们的研究中，与已发表的文献一致我们无法调查单个SRS治疗类型的肿瘤控制的优越性。
手术适应证及管理
国际立体定向放射外科学会发布了与SRS治疗相关的VS管理的共识实践指南。虽然其指导了医生对VS的初步诊断，但关于SRS治疗失败后VS的处理的文献较少。VS的持续增长是需要显微外科（MS）(>90%的补救性手术)的主要指证。作者列出的其他补救性手术指征是症状恶化(如神经系统恶化、难以忍受的面部疼痛和三叉神经痛)和囊性增大。
经SRS治疗的VSs大多发生一过性扩大。Nagano等人发现，74%接受GKS治疗的的VSs的体积增加至少10%，平均肿瘤扩大的峰值达47%。缩效到SRS治疗之前的原始尺寸的平均时间为12个月。由于这些一过性的扩大，放射副反应最常发生在6至18个月之间，超过一半的患者在3至6个月内自行解决。此外，颅神经和脑干在这段时间最容易受到手术损伤。该研究的许多作者提倡在这些时期避免手术。Nonaka等人主张除非出现严重症状，在SRS和手术补救之间至少需要3年的等待期。
在我们回顾的大多数研究中，在过渡期间避免了手术，所有研究中SRS和MS之间的平均持续时间为39.4个月。然而，在文献中也有一些例外，通常是由于肿瘤扩大后的严重症状进展。除了前面提到的例外，我们的医院倾向于在一过性扩大期间避免手术干预，在必要时明智地使用类固醇。
大多数在SRS之后复发性VSs以稳定的速度增长；然而，Nonaka等人报道称，他们用补救性MS治疗的肿瘤中有10%在快速生长之前多年处于静止状态（quiescent）。Iwai等人推测这可能是由于放射性损伤引起的恶性转变。可能出现的另一个并发症是囊性扩张（cystic expansion.）。Shuto和Matsunaga提出2例发生在GKS治疗非囊性VS.后4年和12年的症状性囊肿形成，他们推测这可能是由于重复的小出血或来自病变的液体外溢（repeated minor hemorrhages or the extravasation of fluid from the lesio）。因此，许多作者呼吁进行更长随访时间的SRS治疗研究，以更好地确定迟发放疗损伤或肿瘤控制失败的比率。
必须指出，出版的文章提倡在初始SRS治疗之后有VSs持续增长的情况下使用重复SRS治疗。Kano等人发表了一项针对6例患者的研究，这些患者在初始治疗后的中位63个月对同一肿瘤进行了重复SRS治疗，以治疗进行性生长。在对所有这些患者中位29个月的随访中，肿瘤得到了控制。因此，虽然我们的综述没有提到这种治疗方法，但对于那些可能被认为需要手术干预的高风险患者来说，这是一个可行的选择。根据我们的经验，对于SRS治疗后持续生长的患者，我们的医疗机构倾向于手术干预，因为它提供了重要的减瘤效应，并且在肿瘤控制和临床结果方面具有优势。
在所有研究中，乙状窦后入路和迷路入路的使用率几乎相同(分别为42.8%和57.2%;n = 250)。经迷路入路常被认为是显露桥小脑角切除VS的最佳方法。手术并不能保护听力，但绝大多数因SRS治疗失败而需要补救性手术的患者几乎没有听力。Limb等人更倾向于采用乙状窦后入路，因为这使他们能够早期显露内听道内的颅神经。
在我们的分析比较研究,只用后乙状窦入路（retrosigmoid）或经迷路入路（translabyrinthine approach）(n = 166),后乙状窦入路导致更高的面神经解剖保留(89.7%相比经迷路入路的87.8%,p = 0.31),降低术后HB得分(61.0% vs 经迷路入路50.6% HB I / II级,p = 0.18)。然而，经迷路入路手术的并发症发生率较低:经迷路入路为8.2%，后乙状窦入路为13.2% (p = 0.29)。总的来说，没有一个强有力的指证表明使用一种入路而不使用另一种入路来针对初始主要的SRS治疗VSs的补救性显微外科切除。在这种情况下，我们提倡对适当的病人进行适当的手术，优先考虑合外科医生的心意（comfort ）。
解剖困难是一个主观变量，不同的作者对解剖困难的分类似乎存在差异。为了便于比较，如果作者提到手术或剥离比平均的困难，则将肿瘤计算为困难剥离。根据这些标准，68.5%的被分类肿瘤被认为比正常的更困难。由于几个原因，肿瘤可能更难切除。最常见的原因是颅神经粘连和缺乏面神经平面（lack of a facial plane）。由于SRS治疗后肿瘤与颅神经有较大黏附，次全切除术（STR）通常是出于必要或术者的选择。报告切除范围的手术中，完成GTR的占55.7% (n = 291例)，其余手术至少留有一些残余肿瘤。对于初始主要的MS切除VS, GTR率高得多，为81.6%。是否以GTR为目标或计划STR是文献综述中一个重要的争论。
Friedman等人在2005年之前，78.9%SRS治疗后接受MSs的患接受的是GTR。2005年之后，为了改善面神经预后，他们转而采用更保守的方法，GTR在他们的病例系列中下降到56.5%。这种改变的结果在早期是有希望的，因为自2005年以来，86%的患者术后1年的HB为I或II级。此外，在所有术前HB为I或II级的患者中，42.9%的 GTR患者术后HB为I/II级(n = 42)， 84.6%的STR患者术后HB为I/II级 (n = 13)。鉴于这些结果，他们主张对这些患者进行计划的STR治疗，尽管他们警告说，关于残余肿瘤复发率的数据仍然有限。
相反，Gerganov等人继续推荐GTR，因为主张STR的作者的随访期太短(长达36个月)，无法对其有效性做出结论。此外，对SRS治疗有耐药性的肿瘤可能比初始主要的MS残留的肿瘤具有较大的生长潜力，因此初始主要的STR MS的复发率可能被低估。Husseini等人同样建议当囊壁与重要结构接触时，对除了老年患者或囊性肿瘤患者外的所有患者尝试GTR切除。
Wise等人在逐个病例的基础上评估了GTR的可能性。他们的目标是在所有病例中实现GTR，但根据术中印像和电反应预后检测（electroprognostic testing.），他们很快转变为STR。他们的研究中GTR率为49%。
当报告时(n = 291)，我们的分析包括GTR与STR相比较的分类研究。不能在GTR和STR之间将结果分开的研究被归入大多数患者一类（Studies in which the results between GTR and STR could not be separated were placed into whichever category a majority of the cases were.）。GTR和STR人群之间最大的差异是术后HB I/II级患者比例的差异:STR的为72.9%，GTR的为48.0% (p <0.05)。虽然还需要更多的直接比较 STR和GTR的的研究，最好是与机构和患者对照，这些数据表明，在已发表的研究中，初始主要使用STR导致较更好的面神经结果。
在补救性手术后的额外干预，无论是放疗还是进一步手术，在两组中都很低。GTR组的肿瘤控制率为98.6%，STR组为96.3%。每个人群中肿瘤再生长的总体发生率较低(总的复发5例)，这没有统计学意义(p = 0.29)。此外，报告的随访时间也各不相同。在这一点上，似乎STR确实导致较高的复发率，但由于低发生率和随访变异性，真正的复发率和效果尚不清楚。基于手术入路和肿瘤切除范围的结果总结如图2所示。
手术结果及并发症
初始主要SRS治疗后显微外科（MS）的面神经解剖保存率为91.5%。这低于初始主要显微外科的保存率为95%。在本综述中，只有59.5%的患者术后HB分级为I或II级。在30项针对初始主要显微外科切除VS的研究中，术后HB I级或II级的发生率在55.8%到98.6%之间。较低的面神经保存率和HB分级为I级或II级发生率，支持了许多作者的观点，即在先前放疗过的肿瘤中手术更加困难。
至少有10人参加的研究中,超过70%的患者达到HB I或II级，Breshears 等、Iwai等、Nonaka等和Wise等、 Breshears等人报道在术后14个月HB的分级,而大多数其他研究记录在手术后第一周HB分级。同样值得注意的是，Iwai、Nonaka和Wise都在半数以上的MSs中使用了STR，这可能有助于更好的术后HB分级。
300例中34例(11.3%)出现并发症。最常见的并发症是脑脊液漏，占3.3%。总的并发症率和脑脊液漏率高于初始主要MS切除VS 的所预期。一项跨多个机构的大型研究显示，无NF2的初始主要MS患者的总体并发症发生率为5.3%，脑脊液漏率为2.03%。接下来的主要并发症是吞咽困难、脑脊液漏、尿路感染、脑出血、声带麻痹和硬膜下血肿。经迷路入路被发现是初始主要MS切除VS后脑脊液泄漏风险增加，同时手术时间延长的一个因素。
我们的实践是追求最大限度的安全切除。这通常转化为近全或次全切除，目的是解剖保存面神经，并在术后期间密切观察，并终身持续评估以进一步进行SRS。
图3.从一个60岁的老年男性获得的轴位MR图像，患者有4年前因一个2.2厘米的右侧前庭神经鞘瘤接受GKS治疗史(A)。GKS 治疗两后,肿瘤大小缩小(1.9厘米)(B)。GKS治疗四年后系列成像显示肿瘤大小开始增加(2.6厘米；C)，患者出现了严重的右耳感音神经性听力损失。患者经迷路入路行STR治疗右侧的病变，充分解剖保存颅神经VII。术后面神经功能正常。术后6个月行MRI检查(D)。
结论:
本研究显示SRS治疗后接受显微外科切除（MS）的主要原因是放疗后平均39.4个月的肿瘤生长。两组在面神经保存、术后HB分级及并发症发生率方面均无显著差异。接受次全切除术（STR）的患者与接受全切除术（GTR）的患者相比，HB结果有统计学意义上的改善。大多数作者认为SRS治疗后的显微外科（MS）切除比初始显微外科（MS）切除更困难。这些数据支持补救性手术的手术的目标是肿瘤肿块减瘤，减少脑干的压迫，而不一定追求全切除（GTR）。
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