消化道重建术
作者：梁寒、李勇
距Treitz韧带60cm处提起空肠，行食管一空肠端侧吻合。在吻合口下方约40cm处行输入段空肠与输出段空肠Braun吻合，吻合口长约10cm。Braun吻合可防止胆汁逆流引起的胆汁反流性食管炎（图7-1）。
说明：该做法操作简单，适用于姑息性全胃切除术及全身状态较差的病人以增加手术的安全性。但该吻合法的术后反流性食管炎的发生率较高，其原因与食管一空肠端侧吻合有关。
1.2 Day和Cunha法
该方法与Lahey法设计原理基本相同。是在Lahey法的基础上增加了一个Braun吻合，两个Braun吻合口相距5~8cm（图7-2）。
说明：该方法增加了一个Braun吻合的目的，是为了延缓食物在吻合段肠内的储存时间。我们在临床实践中体会到，该法较Lahey法在控制反流性食管炎和在增加食物储存时间方面均有一定的优点。我们对全胃切除术后几种重建方式进行随访及排空时间等进行了研究，认为此种重建方式在提高病人生存质量方面，较其他术式好，推荐采用该重建术。
1.3 Panlolan法
该法与Lahey法设计原理相同，不同之处在于Braun吻合口扩大至输出一输入段肠管全长（图7-3）。
说明：此法进一步增加了食物的储存空间，减慢食物的输出时间，有利于对食物的吸收。但也可能由于食物在新的储囊内长时间、过量的蓄积，引发病人的上腹胀满，致使食量减少及反流性食管炎的发生。
1.4 Longmire法
在Lahey法的基础上，为防止反流性食管炎的发生，切断食管一空肠吻合口下方的输入段空肠，两端闭锁后，再将两端浆肌层缝合连接（图7-4）。
说明：此法对防止胆汁反流有一定的效果，但操作方法复杂。可用缝线缝合结扎肠管方法阻断反流。用缝线缝合结扎肠管时，松紧要适度，以免造成肠管坏死。
1.5 Nissen法
本法在Lahey法的基础上，将十二指肠切断与输出段空肠行端侧吻合。其目的是使食物通过十二指肠（图7-5）。
说明：从设计机制看，本法设计合理。但经术后钡透证实，钡剂很少能进入十二指肠，而是按原输出段进入小肠。
1.6 Roux-en-Y法
距Treitz韧带20cm处切断空肠。远端肠管经结肠前或结肠后与食管行端端吻合，近端空肠在横结肠下方与远侧肠管行端侧吻合。要求两吻合口相距40cm（图7-6）。
说明：此法操作简便，常被临床采用。优点是有防止胆汁反流的作用。但因术后食物储存较少，食管一胃端端吻合易发生吻合口痿及吻合处狭窄，所以对Roux-en-Y法有多种变法。
1.7 Orr法
是Roux-en-Y法的一种变法。做法是将上提的空肠与食管行端侧吻合（图7-7）。
说明：因为空肠与食管行端侧吻合能保证吻合处肠管的血运，故有防止吻合口痰及吻合处狭窄的优点。又因操作方法并非十分复杂，常被临床采用。
1.8 Hunt法
也是Roux-en-Y法的一种变法。做法是将上提空肠远侧端返折15cm，侧侧吻合法制作空肠囊袋。将该空肠囊袋顶端与食管行端侧吻合（图7-8）。
说明：本法可增加食物的储存，但两个吻合口距离太近，对空肠损伤太大，操作难度也大。多数学者认为，该法不如p型空肠袢Roux-en-Y法理想。
1.9 p型空肠祥Roux-en-Y法
在Treitz韧带下20cm处切断空肠及系膜，带系膜提起远端空肠，制作成周径为30cm的p型空肠袢，行食管p型空肠袢端侧吻合；距吻合口下方40cm处做输出段肠管和输入段肠管侧侧吻合（图7-9）。
说明：此法是临床上最常采用的消化道重建方法之一。经随访证实，无食管反流性食管炎的并发症发生。我们的临床体会，p型空肠伴以上、下各15cm为宜，过长易致病人有食后饱胀感，过短易致反流。另外，我们在做p型空肠袢Roux-en-Y法消化道重建时，往往在吻合后于吻合口远端置空肠营养管，以便术后近期的肠内营养支持。
二、食物通过十二指肠的食管一空肠吻合术
2.1 Henley法
全胃切除后，在Treitz韧带下15cm处切断空肠，取20cm远端空肠，带系膜置于食管与十二指肠之间，两吻合口均为端端吻合（图7-10）。
说明：Henley法是一种小肠间置手术，也称代胃术。早年我们采用此种重建方式，术后见病人食欲好，无发生倾倒综合征及反流性食管炎，是一种良好的代胃术。实施该术时，应该注意置入空肠的长度，置入空肠过短不能起到防止反流性食管炎的作用，置入空肠过长易发生粘连或扭转。近年来，随着吻合器的广泛应用，消化道重建术式越来越多，该术式逐渐被其他术式代替。
2.2 p型空肠间置法
先将游离空肠的口侧段做成环形吻合，使之呈p型空肠袢，然后行食管一p型空肠袢端侧吻合，其远端与十二指肠行端端吻合（图7-11）。
说明：该法与Henley法的设计思想基本一致，只是食管一空肠吻合方法不同。Henley法是食管一空肠端端吻合，p型空肠间置法则是食管一p型空肠袢端侧吻合，故p型空肠间置法更为安全。
2.3 Poth法、牧野式空肠双腔间置法、6字空肠间置法
2.3.1 Poth法
将欲置入用的游离空肠分成两段，下段反置后与上段重叠并行大部侧侧吻合，使之呈单腔囊状肠袢。然后将下段的近端与十二指肠行端端吻合；将上段近端与食管行端端吻合（图7-12）。
说明：Poth法的特点是双腔呈不同方向蠕动，上段肠管为顺蠕动，下段肠管为逆蠕动。其优点是由于食物进入十二指肠前，在反方向置入的逆蠕动空肠内被反向推动，必然延缓了食物通过的时间，即倒置空肠的逆蠕动起到了生理性瓣膜作用，还可有效地防止反流性食管炎的发生。
2.3.2 牧野式空肠双腔间置法
在Treitz韧带下20cm处切断空肠及系膜，提起远端40~50cm空肠折叠缝合做成双腔空肠袢，食管与空肠口侧端行食管一空肠端端吻合，再行十二指肠与双腔空肠袢端侧吻合（图7-13）。
2.3.3 6 字空肠间置法
在Treitz韧带下20cm处切断空肠及系膜，提起远端约45cm空肠，将其远侧端向上翻起，并做成环形吻合，使之呈6字型空肠。食管与空肠口侧端行食管一空肠端端吻合，再将十二指肠与6字型空肠袢行端侧吻合（图7-14）。
牧野式空肠双腔间置法的优点是既能防止反流性食管炎，又可使食物在置入的空肠袢内稍停并被搅拌，有利于在肠道内的消化和吸收。此手术的要点是在操作中应注意食管侧的单腔空肠的长度，如短于10cm则不能起到防止反流性食管炎的作用；如长于20cm则易发生扭转或粘连。
6字空肠间置法的优点也有使食物慢慢通过间置空肠进入十二指肠，可有效地防止反流性食管炎发生的作用。
三、食物部分通过十二指肠的食管-空肠吻合术
3.1 Roux-en-Y法加十二指肠一空肠吻合法
此法是在Roux-en-Y法的基础上，再将十二指肠上提做十二指肠一空肠端侧吻合（图7-15）。
说明：该法的设计想法是使食物尽量通过十二指肠的双通道的消化道重建。目的是争取获得消化液及胃肠激素近于正常的分泌，利于肠道对营养的消化和吸收。据称，该法尚可防止反流性食管炎。虽然该方法在手术操作中并不增加多少步骤，可谓简单易行，但在临床上采用者却不很多，其原因是效果并非像手术设计那样，食物能像想象的那样通过十二指肠。
3.2 SS吻合法
该法是代胃法加双通道消化道重建。具体做法：在Treitz韧带下15~20cm处切断空肠及系膜，提起远端空肠行食管一空肠端侧或端端吻合。再将十二指肠上提，在食管一空肠吻合口下方20~30cm处行十二指肠一空肠端侧吻合。然后，在十二指肠一空肠端侧吻合口下方用4号丝线将空肠横向缝扎，目的是使部分缩窄肠腔，迫使食物进入十二指肠（图7-16）。
说明：从表面上看，SS吻合法比Roux-en-Y法加十二指肠一空肠吻合法仅仅多做一个缩窄空肠肠腔的手术步骤。却使间置空肠肠腔起到了“代胃”的作用。与代胃术比较，不仅少切开了一段系膜，简化了手术，而且不完全切断空肠，保证了手术肠管良好的血运，有利于愈合。更重要的是缩窄部分空肠肠腔，迫使食物进入十二指肠。
3.3 祥式空肠改良Ⅲ式吻合法、功能性空肠间置代胃法
袢式空肠改良Ⅲ式吻合法：全胃切除后，在Treitz韧带下方提起远端空肠（不切断），行食管一空肠端侧吻合。将吻合口下方的近、远端空肠做一Braun吻合，在Braun吻合口输入段下方行部分空肠肠腔缩窄操作。然后将十二指肠上提，在Braun吻合口输出段行十二指肠一空肠端侧吻合。在该吻合口下方行部分空肠肠腔缩窄操作。于输出段与输入段空肠缩窄处再做一个Braun吻合（图7-17）。
功能性空肠间置代胃法：其设计与祥式空肠改良Ⅲ式吻合法相近，不同点为食管一空肠端侧吻合口下方不做Braun吻合，而在输入段空肠近处及远处行部分空肠肠腔缩窄操作（图7-18）。
说明：式空肠改良式吻合法与功能性空肠间置代胃法设计想法十分相近，都是不切断空肠、尽量使食物经过十二指肠的消化道重建方法。尤其是后者，是我国学者郝希山于1999年创用于临床，并提出了“功能性空肠代胃”的概念。优点是不仅不切断空肠，确保了手术肠管的良好血运，有利于愈合，而且具有保持消化液及胃肠道激素近于正常分泌，尚有一定储存功能。
四、全胃切除后消化道重建术式的选择
全胃切除后消化道重建术式的选择应满足以下几个条件：（1）食物经过正常的生理通道；（2）代胃肠对食物有一定的储存功能；（3）尽量减少术后各种急、慢性并发症；（4）手术操作简便、安全，便于推广应用。
迄今为止，尚无一种术式为临床公认的最佳方法。主要原因：一是每种方法都有自己的优点，可供选择的术式繁多，全胃切除的病例又很少，造成临床医生多根据自己的习惯或受传统观念选择术式，难以评出公认的最佳方法。二是研究者多是对既往资料的回顾性分析，随机对照研究（RCT）报道很少，很难说明孰优孰劣。因此，开展多中心的随机对照研究，进行长期随访及营养代谢研究，是十分重要的。
五、空肠营养管的置入与术后管理
全胃切除术后最严重的并发症是吻合瘘，过去有“十瘘九死”的说法。现在随着外科营养及吻合器的应用，吻合接的发生率有所减少，但一旦发生，处理上比较困难，增加病人的身体及经济负担。为此，我们对每例全胃切除的病人均置空肠营养管，置管的方法有两种，一是术前经鼻置管（图7-19），二是术中置空肠营养管。经鼻的空肠营养管方法简便、安全，但给病人带来一定的痛苦及麻烦。而术中置空肠营养管经腹壁引出，术后管理比较方便。现将置管方法介绍如下。
5.1 经腹全胃切除的置管方法
从Braun吻合口的输入段肠管插入，经Braun吻合口，到达输出段肠管30cm处（图7-20a）。若为p祥吻合，则从输入段的肠端置管，经侧侧吻合口进入输出段（图7-20b）。这样防止营养管直接插入输入段引起肠管悬吊，食物逆流、肠梗阻等并发症。
5.2 经胸腹全胃切除的置管方法
因吻合口的位置较高，应将输出段肠管切断后做端侧吻合后置管（图7-21）。
5.3 术后营养饮食
（1）术后72h自营养管缓慢滴入温生理盐水100mL。第4天开始经营养管进食。
（2）因空肠容积有限，从浓度5%少量开始（100mL），逐渐过度到高浓度（20%）。可间断或持续滴入，每日维持总热量为2000~3000kJ，容量为1500~2000mL。
（3）保持营养液温度，可用暖瓶预热后滴入，如温度过低或速度过快，可引起不良反应。
（4）配制营养液，输入器尽量保持无菌，当日配制，当日用完，防止污染。
（5）长期使用营养饮食的病人，可能出现高渗脱水，低钾、低钠，脂溶性维生素缺乏，要注意调整。
术后10天开始逐渐过度到经口进食。肠内营养经济、方便、营养全面，对胃肠功能早期恢复有很多益处，是预防术后吻合痿的重要措施之一，既使发生吻合瘘，同样可经营养管饮食，是治疗吻合痿的重要措施之一。
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