腹腔镜直肠癌根治术的难点与争议 （下）

作者：郑民华 马君俊

文章来源： 中华消化外科杂志,2017,16( 8 )

【接上文】

四、侧方淋巴结清扫术

目前学术界认为直肠癌术后复发的重要原因之一是直肠系膜及盆腔侧方存在癌灶残留。因此，以日本学者为主的观点提倡行盆腔侧方淋巴结清扫术，以加强对盆腔侧方局部肿瘤的廓清，并认为可获得良好效果。欧美学者则持相反观点，认为直肠癌侧方淋巴结转移率文献报道不一，一律采取清扫并无必要。且欧美学者将侧方淋巴结转移视作肿瘤系统性播散。

因此，对已有侧方淋巴结转移者，即使加行侧方淋巴结清扫术，亦不能使患者远期生存获益。新近日本关于直肠癌侧方淋巴结清扫术的随机对照研究结果也证实：行侧方淋巴结清扫术并不能改善Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者无瘤生存率和总体生存率。此外，侧方淋巴结清扫术手术时间长、创伤大，更多地影响患者术后泌尿生殖功能。直肠癌根治术侧方淋巴结清扫问题是该领域的研究热点和争议焦点之一。

直肠癌侧方淋巴结转移已被大量研究结果证实客观存在，且已有随机对照研究结果证实：行侧方淋巴结清扫术能减少直肠癌局部复发。

因此，对直肠癌侧方淋巴结转移问题，外科医师仍需重视。日本学者也不断进行了技术改良，报道了全自主神经保留的直肠癌侧方淋巴结清扫术；且已有最新的随机对照研究结果证实其并不增加患者性功能损害风险。欧美学者对行TME难以达到根治性切除的患者，尤其是低位直肠癌患者，提出了术前行新辅助治疗，目前已得到广泛应用和论证。

近期已有研究结果证实：术前行新辅助治疗可在行侧方淋巴结清扫基础上进一步提高直肠癌患者疗效，而行新辅助治疗后再行侧方淋巴结清扫术亦不增加手术并发症风险。

笔者相信：随着手术技术的提高和综合治疗理念的深入，对可能存在侧方淋巴结转移的直肠癌患者，外科医师在保障肿瘤根治、保留患者功能的前提下，已有了更多的治疗方式选择。

五、保护性造瘘术的选择

对于低位直肠癌术后吻合口瘘发生与术中行保护性造瘘术的关系，目前学术界尚存在一定争议，如：行保护性造瘘术的意义是预防术后吻合口瘘发生，还是对术后发生吻合口瘘后的保护。支持术中行保护性造瘘术的学者认为其可降低术后吻合口瘘发生率，减轻吻合口瘘带来的严重后果，降低再手术率，促进吻合口瘘愈合，并有一系列随机对照研究结果证实。

而反对术中常规行保护性造瘘术的学者认为其并不能降低术后吻合口瘘发生率，且还可能导致造口相关并发症发生，其总体并发症发生率、手术并发症发生率、围术期病死率、因并发症导致的再入院率和再手术率均高于术中未常规行保护性造瘘术患者，且相当一部分患者最终造瘘不能关闭回纳。而许多随机对照研究恰恰回避了对术中行保护性造瘘术相关并发症及患者生命质量的研究，存在设计缺陷。

此外，术中如需行造瘘术，是行结肠造瘘术好还是行回肠末端造瘘术好，均是需要探讨的争议。

术后吻合口瘘的发生往往受多种因素影响，如吻合口血供、张力、肠管局部条件、患者全身情况、吻合技术及术后排便较多致直肠腔内压力骤增等。因此，外科医师须清醒认识到，术中行保护性造瘘术只是使远端结直肠暂时性失功，只能预防其中部分原因引起的术后吻合口瘘，而非杜绝术后发生吻合口瘘的'万宝全书'。

术中行保护性造瘘术更重要的意义在于，术后一旦发生吻合口瘘，能够减轻粪汁性腹膜炎等临床症状，减少其引起的毒素吸收和感染性休克等严重后果，并可令患者早期恢复经口肠内营养支持治疗。

因此，术中行保护性造瘘术的优势在于减轻术后吻合口瘘的危害，促进患者早期恢复，降低再手术风险。

笔者的经验是：对存在高龄、术前不全性肠梗阻病史、术前行新辅助治疗、术中吻合不满意等高危因素的低位直肠癌患者，常考虑术中行保护性造瘘术。但同时外科医师亦应充分认识到，在术前准备和手术操作中，应尽量杜绝和减少上述吻合口瘘发生的危险因素，重视吻合口血供、张力，改善患者全身和局部条件才是降低术后吻合口瘘发生率的根本措施，切不可将术中常规行保护性造瘘术视作免除术后吻合口瘘发生的'免死金牌'。

六、总结

从关键性技术的确立，到规范性操作的推广，再到循证医学的证实，腹腔镜直肠癌TME作为一项日臻成熟的手术方式，在过去的10余年间已取得巨大成绩。随着技术的不断突破，认识的不断深入，必然会有新的难点、新的问题出现。一项手术技术也正是在争议中谋求共识、在困难中不断前行，才能不断走向成熟。外科医师只有沉下心来，不断思考，才能发现新的问题、新的焦点，进而推动技术的前行和发展。

参考文献【略】