《伤寒论》第四十六条解密

关键词：太阳伤寒，表证已解，余热未除，剧者必衄。

《伤寒论》第四十六条原文：太阳病，脉浮紧，无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表征仍在，此当发其汗。服药已除，其人发烦、目冥，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。

文意:太阳病：阳虚而外感寒邪太阳经层面的外感病。本案的太阳病，根据后文指的应是太阳伤寒病。内伤在阳，外感寒邪，病位在太阳经层面。脉象浮紧，症状是：恶寒、体疼、发热、无汗。

脉浮紧：脉象浮紧。浮，反应外邪在太阳经层面；紧，反应经脉收缩，气血不畅。病家内伤在阳，阳虚经脉本已收缩，再加寒邪侵袭，收缩程度更剧，这就是紧脉的含义。

无汗：不出汗。汗为身之液，液出之道为汗腺，中医称鬼门，鬼门开则液出成汗，鬼门闭则汗不出。鬼门之闭合受气、阳、阴驱使：气虚则开，气盛则闭；阳虚则开，阳盛则闭；阴虚则开，阴盛则闭。因此，临床上也有汗出为虚，不汗为实的说法。

发热：体温增高。发热是人体正邪斗争的热效应，用现代医学术语叫免疫的热效应。

身疼痛：身体感到疼痛。为什么疼痛呢？因为阳虚受寒，经脉凝涩，凝涩自疼。

八九日不解：自外感后，已经八九天了，太阳伤寒的症状还在。这里为什么要强调八九天这个时间观念呢？因为按常理来说，人身气机的运行是一天一经，这是常理；可是，常理之中有特殊，此病家八九天后寒邪仍处在太阳经层面就是特殊。为什么会特殊呢？内伤不重，抗邪力强故也。此处仲景意在说明如何对待常理和特殊的问题：常理可以指导诊断，但不能代替诊断，诊断必须以脉证为准。

表证仍在：表证仍然存在。

此当发其汗：这种病情应当毫不犹豫的用法汗法治疗。太阳经寒邪凝聚证，必须通过打开鬼门，使寒邪随汗液离开人体，这种治法叫发汗法。发汗汤剂为麻黄汤。

服药已除：服了麻黄汤症状已除。

其人发烦，目冥：（服了桂枝汤已除），病家发烦，眼睛老想闭着。

剧者必衄，衄乃解：剧者，指发烦目冥严重的时候；必衄，必然流鼻血；衄乃解，鼻衄之后发烦目冥就会解除。

所以然者，阳气重故也：之所以会这样，是因为阳气重的原因。此处的阳气，另有含义，绝不是字面意思。阳气，指的是阳热邪气。或问，既然本病内伤在阳，又外感寒邪，应该说在太阳经层面是一派阳虚寒凝之象，何来阳热邪气呢？问题出在经凝不汗出。因为经凝不汗出，必然会导致热邪内郁，且郁在血分；因为热邪内郁，必然发烦；因为是热邪，必然阻扼阳气运行，阳气不行，自然目冥。所以，热邪来自经凝，经凝一解，热邪自除。

麻黄汤主之：（因为发烦目冥的原因是阳气重，阳气重的原因是经凝），所以，治疗的方剂还是麻黄汤。

二，诊断意。本案仍是仲景的说教条。其学术观点有二。其一，在诊断中，如何处理常理和特殊的关系。常理可以指导诊断，但是不能代替诊断，诊断必须以脉证为准绳；特殊是常理中的必然现象，认定特殊必须在常理中认定。其二，太阳伤寒病也会产生热邪，不能因为发热、发烦，而误将太阳伤寒错判为太阳温病；产热的根源是阳虚寒郁经凝；解惑的法则是“诊断必须以脉证为准绳”。

元阳道人（张敏宁）