《伤寒论》第四十三条解密

《伤寒论》第四十三条原文:太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。

一,文意。太阳病:太阳经层面的外感病。前条已述及,太阳病简要的包括伤寒、风、温、湿、燥五种,若加上复合病邪则更多,不能一一列举;但是,本案属哪一种呢?从下文“下之”治法可知为太阳伤风病。为什么这样讲呢?因为,“下之”,虽然属错误治法,但当时医家能选用这种治法必定有其可选的症状——大便干燥。从临床上讲,有四种情况可以引起便秘:其一,胃家实,即阳明府热实证;其二,脾家虚,脾虚有阴阳两种,阳虚者土不治水,则水泛行,在上成吐,在下成利,阴虚者血络凝涩,则腹满便秘,即桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤是也;其三,三焦热化,三焦者阴阳交换之所也,三焦热化则会促使小肠吸水过多形成便秘;其四,气虚汗多,汗多则成便秘。前三种内伤导致的外感病显然不是太阳病,只有第四种才是太阳病。就其治法讲,第一种胃家实用承气汤,第二种脾家虚用桂枝加芍药汤,甚者用桂枝加大黄汤,第三种三焦热化用大柴胡汤,均可算下法。唯独第四种不可下。

下之微喘:用下法治疗以后出现轻微喘证。桂枝汤证兼便秘的,是汗多粪燥而成,不可以用下法治疗,下则迫使气降。然病家气虽虚,仍有抗邪之力(表证还在),故气受下药迫使而反逆,逆则肺气不宣而成喘。

表未解故也:(逆则肺气不宣而成喘的原因是什么?),表证没有解除的原因。如果表证解除了,则说明气虚已甚,随下药而虚,则外邪必从太阳经进入太阴经,形成太阴阳虚吐利证,此属四逆辈证也。

桂枝加厚朴杏子汤主之:用桂枝加厚朴杏子汤治疗。桂枝汤专治气虚伤风证,厚朴杏子降气平喘,正和本证病机。

二,诊断意。本案是仲景处理误治病案条。其意有三。其一,临床上处理“太阳病桂枝汤证兼便秘(或者太阳伤风病兼便秘症)”证时,不可将其看为里实证,误用下法。应先用桂枝汤表法解表,表解后仍便秘的,可采用益气润肠法善后处理。其二,如果误投了下药,则变证,是桂枝汤证兼喘证,还是太阴脾家虚证兼腹满证,应仔细辨别,正确用药。建议将本条和279条结合理解。其三,便秘一证,原因有四,上面已述,不可一见便秘就认为是里实证,盲用承气类药;应据脉证详辩。

元阳道人(张敏宁)

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